临床护理路径在急性心肌梗死患者中的运用及体会

发表时间:2017/8/30   来源:《中国医学人文》2017年第6期   作者:何倩 徐春美(通讯作者)
[导读] 应积极总结研究整理出急性心肌梗死患者的临床护理,对现实存在的护理问题加以完善,降低心肌梗死患者的死亡率。

第三军医大学大坪医院心内科一病区     400042
  【摘要】 目的:探讨总结有效、准确的急性心肌梗死患者临床护理方法,提高护理质量。  方法:通过对急性心肌梗死患者一般护理、用药护理、心理护理和并发症护理等四个方面进行阐述对急性心肌梗死的护理体会。 结果:正确有效的心理护理、专科护理措施可显著提高患者和家属对急性心肌梗死的认知度,本病针对性用药护理、并发症的预防护理等措施使心肌梗死的治愈率也明显提高。 结论:临床护理路径对提高心肌梗死的好转率有推动作用,并大大降低患者的死亡率,也可以消除因疾病引起的心理依赖,预防并发症的发生。
  【关键词】:急性心肌梗死;护理;并发症
  急性心肌梗死是冠状动脉发生病变进而导致冠状动脉内供血不足,血供急剧减少或者中断,是一种心肌的缺血性坏死,导致相应的心肌严重而持久地急性缺血所致[1]。对于心肌梗死急性期我们是很重视而且我们医护人员应该认识到其重要性:急性心肌梗死是一种威胁到人们生命安全的重急症,近几年其发病率也是越来越高,所以我们医护人员应该具有良好的技能和超强的心理素质以及抢救技能。因为急性心肌梗死患者的康复与我们密切相关,只有我们通过建立完善有效的整体护理,才能缩小心肌梗死患者的梗死面积,改善心肌耗氧量,对临床上意义也是很大的。针对我科近几年收治的病人来看,我们总结出一套行之有效的临床护理[2]。
  1.急性心肌梗死患者发病基本病因
  绝大多数(95%以上)是冠状动脉粥样硬化,偶为冠状动脉血栓、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞,造成管腔严重狭窄和心肌供血不足,而侧支循环未充分建立。在此基础上,一旦发生下列情况心肌供血进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上,即可发生心肌梗死[3]。
  (1)冠状动脉管腔内血栓形成:①心肌梗死前无心绞痛病史者:冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄一般都在70%以下,原管腔较为通畅,该动脉供血的区域无有
  效的侧支循环,血栓使管腔突然完全堵塞,受此血管供血的心肌急性坏死。此类病人发病急骤,症状严重,心肌坏死常自心内膜下至心外膜下贯通心室壁全层。其梗死部位室壁常变薄向外扩张,在发病1周内易并发心脏破裂,血栓堵塞在冠状动脉大分支近端,贯通性梗死累及范围较广,常发生急性左心衰、心源性休克及室壁瘤形成。②原有心绞痛史或陈旧性心肌梗死史者:急性血栓堵塞另一支冠状动脉,不仅使其供血部位发生急性心肌坏死,并阻断了提供原缺血和陈旧心肌梗死部位的侧支循环,使病情较前更为严重。③多支冠状动脉粥样硬化:在某支冠脉斑块已使管腔极为狭窄处发生急性血栓堵塞者,一般既往多有心绞痛史,可因存在一定数量的侧支循环对心外膜下心肌起了保护作用,急性堵塞所致的心肌坏死可能仅限于心内膜下心肌,呈多发灶性坏死,梗死范围较小,故不易发生心脏破裂及室壁瘤形成。④在冠脉斑块处血栓形成不完全堵塞:病人常出现不稳定性心绞痛,也可导致心内膜下急性心肌梗死,心电图无异常Q波,此时应进行血清心肌酶学检查,以助诊断。冠状动脉痉挛:有的作者在一组急性心肌梗死病人发病后12h内做冠脉造影,显示有冠脉痉挛者占40%,向闭塞冠脉注入硝酸甘油能使闭塞的管腔开放或部分开放,说明该组急性心肌梗死是由冠脉痉挛造成。
  (2)粥样硬化斑块内或斑块下出血:富含脂质的软斑块表面的纤维覆盖帽较薄,加上斑块的外形,其中脂肪灶处于偏心位置,受血流冲击易于破裂。除这些易损斑块的结构以外,由冠状动脉腔内压力急性改变;冠状动脉张力改变;随着每次心搏冠状动脉弯曲及扭转等外界因素都可使易损的斑块破裂或内膜下出血,诱发血小板聚集血栓形成,使冠状动脉阻塞,导致心肌梗死[4]。
  (3)心排血量骤降:休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,致心排血量骤降,冠状动脉灌流量锐减。
  (4)心肌需氧量猛增:重体力活动、血压升高或情绪激动,致左心室负荷明显增加,儿茶酚胺分泌增多,心肌需氧量猛增,冠状动脉供血明显不足,导致心肌细胞缺血、坏死。
  1.1过劳
  现代人生活节奏快,工作压力大,常常做很多自己能力范围的事,比如搬运重物,大量的,剧烈运动,这些都可能导致心肌耗氧量增加,从而就增加了心脏负担,使原本就冠状动脉硬化的容易破裂。所以过劳是导致急性心肌梗死的原因之一。
  1.2暴饮暴食
  急性心肌梗死患者发病常发生于暴饮暴食后,暴饮暴食会是大量的脂肪,大量的热量聚集到患者体内,是患者的血液粘稠度增加,血小板也大量聚集到一起,从而就形成血栓,这样一来就使冠心病患者诱发急性心肌梗死。在我们收治的病人中有45%以上的病人是由于不规律饮食诱发[5]。
  1.3激动
  控制情绪,避免紧张,激动以及和人争执。大约有60%的患者因为情绪激动诱发心梗。
  1.4.寒冷刺激
  秋冬寒冷季节是急性心肌梗死的高发季,天气变化的忽冷忽热可能引发急性心肌梗死。
  1.5.吸烟、大量饮酒、便秘
  吸烟、饮酒已成为人们社交手段,但这些社交手段可能引发心肌梗死的发生,因为可能增加心肌耗氧量。还有就是便秘亦可致急性心肌梗死的发生[6]。



  2.临床资料
  2.1一般资料
  我科近3年收治的急性心肌梗死病人50例,男性38例,女性12例,年龄在42-72岁之间,平均58岁。其中有46人入院时有胸闷,胸痛,濒死感症状,4人无明显的疼痛,心电图检查均有不同部位明显的s-t段的抬高和出现Q波,抽血化验检查显示肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)升高。
  2.2结果
  本组50例急性心肌梗死病人有47例病人通过正确的护理措施后转心内科普通病房继续治疗,其中有3例因抢救不及时,病情危重死亡。治愈率94%,死亡率6%。
  2.3临床护理
  2.3.1一般护理
  休息  休息不仅对于一般的病人很重要,对于一个心肌梗死患者而言是不可缺少的。我们急性心肌梗死患者只要入院,立即安排环境安静的病房,限制探视,嘱患者严格卧床至少12小时以上,告知患者休息的重要性,可以降低交感神经的兴奋性,同时降低病人自身的心肌耗氧量,也可以取得患者的配合。其次,安排护理人员照顾患者的一切日常生活,避免患者自己的一切活动。实践表明安静休息可以明显降低疼痛的再发。若病人有烦躁不安的现象,我们是给患者少量的镇静剂,如口服安定之类的,以此让患者得到充分的休息。
  饮食  急性心肌梗死病人饮食也是相当重要,患者一开始应该是给予流质饮食,以保护胃黏膜和减轻胃的负担。其次应提倡少量多餐,避免过饱,加重心脏负荷,避免心衰和心律失常,如果患者病情稳定后,就可以改为半流质饮食。另外还可以口服缓泻剂,以减轻心脏负担,避免发生室颤,导致死亡。这一点在实践过程中病人往往会配合得比较好。
  给氧  吸氧可改善心肌缺氧状态,用鼻导管持续高流量给氧3-5 L/min,3到5天后改为间歇吸氧1-2 L/min.以增加心肌氧的供应,减轻缺血和疼痛。早期运用足量的氧气可以减轻并缩小心肌梗死面积的扩大。在我科3年来收治的50例急性心肌梗死患者中有45例患者可以通过吸氧来改善心肌氧的供应,其余5例是严重呼吸困难,必要时我们是给予气管插管,并呼吸机辅助呼吸。
  2.3.2用药护理
  止痛治疗的护理临床上对于心肌梗死患者疼痛时用药大概有吗啡和硝酸酯类:静脉注射吗啡3-5mg可以迅速止痛,减少静脉回血血量,减轻患者的烦躁不安和呼吸困难。硝酸酯类药物片剂硝酸甘油舌下含服,静脉注射从小剂量开始,一般是10ug/min开始,并同时监测血压,如果血压平稳每5min增加5-10ug/min。心肌梗死患者的静脉用药最好是使用输液泵和微量泵控制,避免用药不准确和过多过量。
  溶栓治疗的护理溶栓治疗是急性心肌梗死患者的冠脉再通的一种较有效的治疗手段,一般建议在急性心肌梗死患者发病6小时内溶栓。临床上溶栓前要询问患者有无溶栓的禁忌症包括高血压和手术史以及脑血管的疾病;其次溶栓前先检查血常规、凝血象和血型;做好前期的询问工作是很有必要的,这样一来可以避免许多不良反应和并发症发生。对于护士应迅速建立静脉通路,最好建立2个以上通路,遵医嘱应用溶栓药物,我科常规用药:口服阿司匹林300mg、波立维300mg和尿激酶150万单位静脉30min滴完。在溶栓过程中需专人护理观察,看有无出血倾向,有无血尿,耳鼻孔有无出血以及皮肤有无出血点。一旦发现,第一时间告知医生,并协助进行处理。持续监测生命体征,做好患者的心理安抚,并及时复查心电图,心肌酶谱,肌钙蛋白。溶栓后怎样判断是否成功最直接就是冠状动脉造影,但我们也可以通过间接判断主要是其一:观察患者胸闷,胸痛等临床症状是否在2小时内基本消失;其二:复查心电图示ST段于2小时内是否回降大于50%;其三:2小时内是否出现再灌注性心律失常;其四:14小时内血清CK-MB酶峰值是否提前出现。
  2.3.3心理护理
  安慰患者,严格卧床安静休息对于心肌梗死患者我们相对于普通病人心理护理这一部分是相当重视的。急性心梗患者入院时,做好常规的治疗护理后我们会告知患者严格卧床休息,限制活动,同时允许患者表达内心感受,给予心理护理,鼓励患者战胜疾病的信心,积极配合医生治疗。同时向患者家属提供一个书面的关于心肌梗死患者的健康教育宣教,并给予口头解释。这样可以安慰患者家属积极配合治疗,从而缓解患者和家属的恐惧心理。其次医护人员工作时应有序地进行治疗护理,避免慌乱从而增加患者的信任感和安全感。保持环境安静,各种监测音量调低,以免影响患者休息,增加患者的恐惧感和焦虑感。烦躁不安严重者遵医嘱肌注地西泮,并长期口服安定以保证患者有足够的休息。通过我们实践表明,心理护理是很重要的,可以降低急性期心梗患者再次发生胸闷、胸痛的概率和后期患者对治疗的积极配合程度以及康复率的提高。
  2.3.4其他护理
  预防便秘,指导患者采取通便措施,合理饮食首先评估患者是否有便秘,其便秘的性质,大便的性状,次数,是否排便困难。然后根据患者自身的情况建立预防便秘的措施。主要有告知患者勿用力排便,尽可能在床上解便,特殊情况允许床旁解便,同时应注意隐蔽。
  2.3.4并发症的观察和护理
  急性心肌梗死是心内科的危重急症之一,严重威胁生命,发病后患者应尽快收入监护室进行治疗,24小时监护,监护室内应配备连续心电监护仪、动脉和静脉压力测量仪器、起搏器和复苏设备等以及经过专门训练的护士和医师,及时有效地识别和处理心肌梗死的并发症。护理措施着重有以下几方面。
  防治心律失常严重心律失常可导致血流动力学的变化,所以急性期应严密心电监测,及时发现心率及心律的变化,再灌注心律失常易发生在心肌梗死溶栓治疗后24小时内,我们应设专人床旁心电监测至少2小时,密切观察心电图的变化,若出现心律失常应立即通知医生,配合医生用药,警惕室颤或心脏停搏的发生,床旁应准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器、呼吸机等,随时准备抢救。
  心肌梗死后综合征一般在急性心肌梗死后2~3周或数月内发生,不易引起人们的重视,主要表现为心包炎、胸膜炎、或肺炎,有发热、胸痛等症状,可反复发生,可能为机体对心肌坏死形成的自身抗原的过敏反应。发生此症状时,密切观察患者病情变化,积极消除炎症,遵医嘱合理运用抗生素,监测体温。在我们统计抽样的50例中,通过合理的治疗未发生心肌梗死后综合征。
  总结
  目前,据不完全统计,每年约有80几万人发生急性心肌梗死,而且发病率是日益剧增的,是在内科中的发病率高的疾病,越来越收到医学界的重视。急性心肌梗死患者病情变化快,往往不会被发现察觉,尤其老年患者反应较慢,不容易表达和表现出来,因此护理人员的护理就应该做到细致认真,充分认识到心肌梗死患者临床护理的重要性和愈合性,做好急性心肌梗死患者临床护理对提高心肌梗死的治愈率和好转率有推动作用;急性心肌梗死患者大多数有焦虑,害怕和濒死感,所以心肌梗死患者的心理护理尤为重要,我们要鼓励患者树立战胜疾病的信心,乐观积极面对疾病,解除其恐惧心理,告诉患者及家属心肌梗死是可以治愈的,应积极配合治疗。急性心肌梗死严重影响例冠心病患者的生活,作为医护人员的我们,应积极总结研究整理出急性心肌梗死患者的临床护理,对现实存在的护理问题加以完善,降低心肌梗死患者的死亡率。
  参考文献
  [1]刘新梅,李建新,临床护理路径在急性心肌梗死患者中的应用研究,实用脑肺血管病杂志,2011,5(11):1973-1974
  [2]刘轶平,临床护理路径在急性ST段抬高性心肌梗死患者中的应用及效果,护理研究,2012,10(6):543-544
  [3]韩新莲,任改英,李素萍,临床路径在心肌梗死患者中的应用研究,护理研究,2009,21(9):786-787
  [4]张美玲,AMI患者的护理,中国实用护理杂志,2012,8(2):19
  [5]刘卿,临床护理路径在AMI患者中的应用效果评价,护理研究,2015,11(29):2691-2692
  [6]高咏萱,老年人急性心肌梗死的急救护理效果观察与分析,中国当代医药,2016,12(23):119-120

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