血液透析联合血液灌流治疗尿毒症脑病临床分析

发表时间:2017/8/30   来源:《中国医学人文》2017年第6期   作者:董生荣
[导读] 而HD+HP能更有效清除尿毒症毒素,使精神症状迅速改善,UE逆转,预防患者近期和远期并发症,提高尿毒性脑病的疗效和生存质量。

(陇南市第一人民医院   甘肃陇南  746000)
  【摘要】目的:评价血液透析加血液灌流(HD+HP)对尿毒症脑病患者的治疗作用。方法:尿毒症脑病患者28例,在常规治疗基础上予HD+HP治疗,观察其临床疗效及尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血钾(K+)、血钠(Na+)、血氯(Cl-)、血钙(Ca2+)、二氧化碳结合率(CO2CP)、β2微球蛋白(β2MG)等指标变化。结果:临床治愈19例,好转5例,无效4例。患者治疗后BUN、Scr、β2MG、K+、Cl-、Na+水平均明显下降(P<0.01或0.05),Ca2+和CO2CP水平均明显升高(P<0.01)。结论:HD+HP能有效清除尿毒症毒素,是治疗尿毒症脑病的有效治疗方法。
  【关键词】 血液透析;血液灌流;尿毒症脑病
  1资料和方法
  1.1病例选择2014年12月至2015年12月间我院收治的UE血液透析联合血液灌流治疗患者28例,其中男10例,女18例,年龄为32~68(50.2±14.3)岁,病程(35.8±17.5)个月。原发病:慢性肾小球肾炎11例,糖尿病性肾病6例,慢性肾盂肾炎4例,高血压性肾病3例,多囊肾1例,梗阻性肾病1例,病因不明2例。临床表现为不同程度的神经精神异常,以精神障碍为主者为18例,表现为精神错乱、表情淡漠、反应迟钝、幻听、幻觉及多语等;以意识障碍为主者为8例,表现为嗜睡、谵妄、及昏迷等;以癫痫样发作为主要症状者为2例。全部病例均符合UE诊断标准[1],且既往无神经精神病史及肾功能不全期间出现的神经精神症状,经脑电图及头颅CT等检查排除一般精神症状和脑血管疾病患者。
  1.2治疗方法
  所有患者均接受基础治疗,包括饮食控制、促红细胞生成素和降压治疗,合并感染者予抗生素治疗,有抽搐症状者酌情予安定肌注或静滴,精神症状明显的予氟哌啶醇肌注。
  采用瑞典金宝AK200血液透析机,聚砜膜1.4m2及中空纤维型透析器,血液灌流器采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的HA130型树脂灌流器。透析液为碳酸盐透析液。HA130型树脂灌流器串联在透析器之前作透析灌流治疗。血流量150~200 mL/min。肝素首剂量0.5 mg/kg静注,追加肝素每小时5mg。根据患者具体情况增减肝素用量,先灌流,透析3h,达到饱和后取下灌流器,再继续血透1.5h,总共治疗时间为4.5h。每周2次,观察2周。治疗前后测尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血钾(K+)、血钠(Na+)、血氯(Cl-)、血钙(Ca2+)、二氧化碳结合率(CO2CP)和β2微球蛋白(β2MG)。
  1.3疗效判定标准
  依据实际临床的治疗情况拟定,临床治愈:疗程内UE症状完全消失,观察指标大部分处于正常参考值范围,BUN、Scr明显下降;好转:疗程内UE症状缓解或精神神经症状明显改善,观察指标部分处于正常参考值范围,BUN、Scr有一定程度下降;无效:疗程内UE症状无改善或不能满足好转标准。
  1.4统计学处理
  采用SPSS15.0统计学软件处理。计量资料数据用(±s)表示,组间前后比较采用配对t检验。
  2结果
  本组28例中,5例应用3次,9例2次,14例1次,治疗时间2~12d。


其中1例昏迷6d,经3次HD+HP治疗后神志转清;2例透析2次后,脑病症状无明显缓解,因经济原因放弃治疗;2例死亡,死于心血管疾病及多器官功能衰竭。28例患者中临床治愈19例,好转5例,全部神志转清,有效率为85.7%。
  26例生存患者治疗后BUN、Scr、β2MG、K+、Cl-、Na+水平与治疗前比较均明显下降(P<0.01或0.05),Ca2+、CO2CP水平均明显升高(P<0.01)。
  3讨论
  尿毒症的神经、精神症状统称为UE,它是尿毒症患者常见严重并发症,有报道发病率高达82%[1],特别是在肾小球滤过率降低至正常10% 以下时更易发生。UE的发病机制目前不十分清楚,血液中的尿毒症毒素蓄积、 脑内氨基酸代谢障碍、血中甲状旁腺激素增加、脑循环障碍、电解质紊乱、代谢性酸中毒与其发生及发展均有一定的关系[23]。因此治疗UE除对症处理外,应用血液净化清除中小分子毒素、纠正水和电解质及酸碱失衡是关键,而这类患者脑组织中尿毒症毒素浓度较高,脑组织受损较重,由于血脑屏障作用,不适当的透析反而会加重症状,这就是在许多维持性血透患者中,尽管加强常规血透,还常出现UE的原因。
  与治疗前比较:*P<0.05,ΔP<0.01。不同的血液净化方式清除的毒物亦不同,随着血液净化学理论的发展, 血液透析联合血液吸附作为组合型人工肾,利用HD排泄较小分子毒素和水分,调节电解质和酸碱平衡,HP清除肾衰竭患者体内较大分子毒素的原理,这两种不同血液净化方式结合,优势互补,已经成为清除尿毒症毒素的有效血液净化方案[6]。我院采用的HD+HP治疗UE取得较好疗效。本组资料表明,HD+HP能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,对BUN、Scr及血清β2MG具有良好的清除作用。虽然限于本院条件不能检测PTH 及中大分子毒素量,但根据患者治疗后临床治愈和症状改善,生存率及生活质量提高, 可以推测其有明显的治疗效果。
  通过28例UE的诊治,我们体会如下:UE患者应早发现、早诊断、及时透析,以免贻误病情;即使是规律性HD,尤其老年患者,应定期做HD+HP,以弥补单纯HD之不足;在纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱及控制感染等常规治疗基础上,补充必要的能量对UE逆转有重要作用;对UE意识障碍明显者,开始透析时宜选用小面积透析器,血流量偏小(150 mL/min),透析时间不宜太长(平均2 h),间隔时间≤24h,每次血BUN、Scr下降幅度限制在30%左右。一旦病情缓解,意识障碍程度减轻,可逐步更换大面积透析器,增加血流量,延长透析时间,转向正规透析。透析液钠含量应略高于常规透析,以142~145 mmol/L为宜。透析中可适当从静脉补充碳酸氢钠,以防血钠清除过快致透析失衡;透析中应间断补充浓度为50%葡萄糖、20%人体白蛋白等高渗或胶体物质,以提高血浆渗透压,使血脑之间渗透压平衡,脑组织水分向血液侧转移;采取定期超滤方式使水分脱出体外,防止加重脑水肿。
  总之,血液透析可以有效清除毒素中的中小分子毒素,血液灌流清除较大分子毒素,而HD+HP能更有效清除尿毒症毒素,使精神症状迅速改善,UE逆转,预防患者近期和远期并发症,提高尿毒性脑病的疗效和生存质量。
  【参考文献】
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  [2]朱明久,赵大奎.终末期尿毒症并发神经精神症状原因分析[J].安徽医学,2013,27(5):382383.
  [3]陈翠荣,王小琴,高呜,等.血液透析治疗尿毒症脑病20例[J].临床肾脏病杂志,2010,4(3):129130.
  [4]丁涵露,何娅妮,王惠明,等.连续性静脉静脉血液滤过治疗尿毒症脑病30例疗效分析[J].重庆医学,2012,37(21):24492450,2452.
  [5]季士本,刘敏,刘学进,等.尿毒症脑病血液净化治疗26 例临床分析[J].中国误诊学杂志,2013,6(1):104105.
  [6]肖振卫,王鹏.血液透析联合血液灌流治疗尿毒症脑病24例[J].山东医药,2015,46(11):81.
  
  作者简介:董生荣,男,甘肃武都人,现任职于陇南市第一人民医院,主治医师。

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