观察超声引导下椎旁神经阻滞在开胸手术术中及术后镇痛效果

发表时间:2017/8/29   来源:《中国蒙医药》2017年第9期   作者:罗洁 石小桥
[导读] B 超引导下行胸椎旁神经组织能够准确定位,麻醉成功率高,镇痛效果明显,并且减少术后并发症的发生,适用于开胸手术中的麻醉。

南华大学附属第二医院  湖南衡阳  421001
  【摘  要】目的 基于超声引导下椎旁神经阻滞在开胸手术术中及术后镇痛效果的临床观察与研究,重点探讨开胸手术患者在手术中采用椎旁神经阻滞后的有效性、安全性以及康复意义。方法 观察组不同时间段VAS评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),观察组术后肺部并发症发生率、入住 ICU率均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),根据患者具体情况给予静脉注射异丙酚1-2mg/kg、舒芬太尼0.4-0.5μg/kg、咪达唑仑0.1mg/kg、罗库溴铵0.5-0.7mg/kg进行麻醉诱导,观察组在此基础上利用超声引导进行椎旁神经阻滞,对比两组患者不同时间段VAS评分、术后肺部并发症发生率和入住ICU率。结果 观察组不同时间段VAS评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),观察组术后肺部并发症发生率、入住 ICU率均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 超声引导下椎旁神经阻滞应用到开胸手术治疗当中,在术中术后的镇痛效果更佳。
  【关键词】超声引导下椎旁神经阻滞;开胸手术;镇痛效果
  [Abstract] Objective:Based on clinical observation and study of ultrasound guided paravertebral nerve block in thoracic surgery and postoperative analgesia in patients undergoing thoracic surgery,focusing on paravertebral nerve block after the effectiveness,safety and rehabilitation significance using in surgery. Methods the observation group at different time VAS scores were lower than the control group,the difference was statistically significant(P < 0.05),pulmonary complications after operation in the observation group rate,occupancy rate of ICU was lower than the control group,and the difference was statistically significant(P < 0.05),according to the specific circumstances of patients given intravenous injection of propofol,1-2mg / kg 0.4-0.5 g / kg sufentanil and midazolam 0.1mg / kg,0.5-0.7mg / kg of rocuronium for induction of anesthesia,the observation group based on the use of ultrasound guided paravertebral nerve block,compared two groups of patients with different time VAS score,the incidence of postoperative pulmonary complications and the occupancy rate of ICU. Results the observation group in different time period VAS scores were lower than the control group,the difference was statistically significant(P < 0.05),pulmonary complications after operation in the observation group rate,occupancy rate of ICU was lower than the control group,and the difference was statistically significant(P < 0.05). Conclusion ultrasound guided paravertebral nerve block is used in thoracic surgery,and the analgesic effect is better in operation and postoperation.
  [keyword] ultrasound guided paravertebral nerve block;thoracotomy;analgesic effect;
  开胸手术具有创伤大、恢复周期较长的特点,会提高患者围术期的应激反应程度以及疼痛程度[1-2]。其中术后疼痛是开胸手术较为常见的一种临床并发症,主要作用是给患者带来具有伤害性的刺激从而提高患者的警觉,进一步使患者本能地产生一系列防御性反应,最终会严重影响临床治疗效果以及预后[3-4]。椎旁神经阻滞由于仅阻滞手术侧躯体椎旁神经,对机体正常的生理影响小。近年来,国内外学者将它用于开胸手术和乳腺癌根治术的麻醉和术后镇痛,取得了满意效果[5]。超声引导技术因其定位准确、操作简单方便、成本低廉,目前广泛用于区域神经阻滞,大大提高了神经阻滞的成功率和安全性。本文基于超声引导下椎旁神经阻滞在开胸手术术中及术后镇痛效果的临床观察与研究,重点探讨开胸手术患者在手术中采用椎旁神经阻滞后的有效性、安全性以及康复意义。
  1资料与方法
  1.1一般资料
  选择2014年8月至2016年8月行开胸手术的患者60例,ASAⅠ--Ⅱ级。男43例,女17例;年龄33--77岁,平均年龄(64.5±5.3)岁。体重45~86kg,平均体重(67.5±17.2)kg。肺癌患者36例,食管癌患者24例。随机分成观察组和对照组,每组30例。两组患者的一般资料组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
  1.2方法
  术前完善心电图、血尿常规、肝肾功能电解质等术前检查,尽量纠正患者术前的病理生理状态。患者清醒入室后常规吸氧2L/min,持续监测心电图、脉搏氧饱和度,开放上肢外周静脉通道,给予乳酸林格式液10mL/kg,在局麻下行桡动脉穿刺监测有创动脉血压并在局麻下行锁骨下或颈内静脉穿刺监测中心静脉压。
  两组患者都根据具体情况给予静脉注射异丙酚1-2mg/kg、舒芬太尼0.4-0.5μg/kg、咪达唑仑0.1mg/kg、罗库溴铵0.5-0.7mg/kg进行全麻诱导,经双腔器官插入导管。随后给予机械通气,其中VT6-8mL/kg,维持PΣTCO235-45mmHg。观察组患者在全麻插管后于超声引导下行胸椎旁神经阻滞。患者取侧卧位,患侧朝上,弓背屈曲,选择开胸肋间隙对应的上一位椎间隙,在超声诊断仪的引导下,消毒穿刺部位的皮肤,用消毒隔膜包裹超声探头,在穿刺点附近进行超声定位,用凸阵探头,矢状位平面外进针法,选择手术范围相应节段的椎旁间隙,在横突水平给药0.4%罗哌卡因(耐乐品)20ml,穿刺针刺破肋横突韧带给药,超声影像显示“PVS间隙逐渐增大”和“胸膜下压反应”表示局麻药物注射到了正确的位置。在穿刺点置入导管到椎旁间隙,并通过皮下隧道固定导管,用于术后镇痛。
  术中两组患者均采用静吸复合麻醉维持(丙泊酚4--12mg.kg-1.h-1,七氟烷1%--3%,顺式阿曲库5mg/h,瑞芬太尼0.05-0.2ug.kg-1.min-1),调整丙泊酚和七氟烷的用量使脑电双频谱指数(BIS)维持在40--60,根据术中情况合理使用血管活性药物(阿托品、麻黄碱、艾司洛尔、尼卡地平等)维持患者血流动力学的平稳。实验组患者通过椎旁间隙置入的导管连接镇痛泵,配方如下:0.25% 罗哌卡因溶液 200 ml,持续椎旁间隙输注剂量设置为 5 ml/h,单次剂量5 ml,时间锁定30 min,负荷5 ml。对照组患者均在手术结束缝皮时连接静脉自控镇痛泵静脉镇痛,配方如下:昂丹司琼20mg,舒芬太尼100ug,右美托咪定0.2mg稀释至100mL,设置背景输注2mL/h,自控剂量为0.5mL,锁定时间为15min。
  1.3观察指标
  对比两组患者不同时间段VAS评分、术后肺部并发症发生率和入住ICU率。
  1.4 统计学分析
  采用SPSS20.0统计学软件进行统计学分析,计量资料采用t检验或方差分析,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  2结果
  2.1两组患者不同时间段VAS评分对比
  观察组不同时间段VAS评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表 1。
  表1  两组不同时间段VAS评分对比( ±s,分)

  3讨论
  开胸手术创伤大,均采用经肋间隙进胸的斜切口,需切断肌肉,特别是切开肌间时会损伤肋间神经及其分支,手术中又需牵开肋间隙,术后疼痛较其他手术更为明显[6]。因此,完善的术后镇痛显得尤为重要。超声引导下的区域阻滞麻醉已广泛应用于临床,超声引导技术安全无创、简单方便、无需暴露于射线且无副作用、为操作者提供实时图像,精确预测进针深度,确定穿刺的位置及轨迹,观察局麻药物的扩散,可以减少并发症的发生[7],对脊柱解剖异常或变异的病人更加有利。此外,超声引导技术还可减少重复穿刺的次数、提高成功率以及病人的舒适度。超声引导下胸椎旁神经阻滞(TPVB)是一项有前景的可替代体表标记的传统方法的技术。超声下TPVB包括横向平面内技术及纵向平面外技术。横向平面内技术:将探头置于棘突的外侧,平行于肋间隙,使用高频(10--12MHZ)探头可以看到肋骨和横突为强回声结构并伴有声影在其下方,一旦横突及肋骨被确认,探头轻微向尾侧移动到肋骨间隙,椎旁间隙在图像上显示为楔形低回声,可通过下方的胸膜与上方内侧肋间膜的强回声反射来标定。将穿刺针穿进椎旁间隙并注射局麻药,胸膜向下移位提示合适的局麻药扩散。纵向平面外技术:探头首先放置在棘突外侧5--6cm以确认壁胸膜、肋骨和肋间隙,然后探头逐渐向脊柱移动以确定横突,横突呈方形且位置比肋骨更深,穿刺针平面外进入以接触横突,随后离开横突,在横突之上或者之下进入椎旁间隙,回抽无血后注射局麻药,可以观察到胸膜的下移。
  开胸手术疼痛剧烈,行单纯全麻的病人在进胸时血压、心率往往有较大波动,需要使用较大量的镇静、镇痛药来维持血流动力学的平稳,全麻复合椎旁阻滞的病人在进胸时血压、心率波动不大,术中血流动力学较平稳。全麻复合椎旁神经阻滞麻醉是开胸手术的最佳麻醉组合,可以有效的抑制病人疼痛和应激反应,使病人的术中管理简单有效,并可提供很好的术后镇痛。连续胸椎旁神经阻滞可以为开胸的病人提供有效的术后镇痛,使病人术后的视觉模拟(VAS)评分低于全麻病人,镇痛泵按压次数也少于全麻术后带静脉镇痛泵的病人,提供了满意的术后镇痛[8]。
  本研究结果显示,观察组不同时间段VAS评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),观察组术后肺部并发症发生率、入住 ICU率均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。B 超引导下行胸椎旁神经组织能够准确定位,麻醉成功率高,镇痛效果明显,并且减少术后并发症的发生,适用于开胸手术中的麻醉。
  参考文献:
  [1]韩春芝.48例开胸手术患者术后镇痛的临床研究[J].中国现代药物应用,2014,8(22):83-84.
  [2]金 颖,李 珏,王 军,等.深吸气训练在COPD患者开胸术后的临床应用[J].局解手术学杂志,2015,24(1):45-47.
  [3]许 莉,周 雁,等.开胸前后超声引导胸椎旁间隙阻滞的镇痛效果比较[J].中国医药导报,2015,12(5):86--90..
  [4]曹 雷,李成辉,韩彬彬,等.椎旁神经阻滞联合药物治疗老年人肺癌开胸术后肋间神经痛临床疗效观察[J].现代生物医学进展,2013,13(9):1718-1721.
  [5]黄辉,周赞宫,宋建防,椎旁神经阻滞在开胸手术中的临床应用[J].滨州医学院学报,2008,31(3):193-195.
  [6]黄娜,赵立森,高宁等.开胸术后患者苏醒期躁动原因分析及护理[J].护理学杂志,2011,20(10):053.
  [7]何建华,马薯光,顾连兵.超声引导椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2013,29(1):33.
  [8]刘伟,孙前闯,宋智敏,等.超声引导下椎旁神经阻滞在老年人开胸手术术后镇痛中的疗效[J].中国老年学杂志,2015,35(7):1854--1855.

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