线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作1例病例报告

发表时间:2017/8/29   来源:《中国蒙医药》2017年第9期   作者:任高平
[导读] 促进肌肉再生等方法。目前MELAS和MERRF已经有了比较全面的产前诊断,但其精确性及伦理问题尚存争议[10]。

四川省德阳市人民医院  618000
  【摘  要】回顾性分析1例线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作患者的临床表现、实验室检查、头颅MRI表现、基因检测等,以提高该病的临床识别率和诊断准确率,并对于该病的近年研究进展进行简单阐述。
  【关键词】线粒体脑肌病;乳酸血症;卒中样发作
  线粒体脑肌病(mitochondrial encephalomyopathy,ME)是由于患者体内的mtDNA(线粒体DNA)和nDNA(核DNA)的结构缺陷,使得线粒体发生了功能改变,ATP合成受阻,机体供能不足从而导致发病的遗传代谢性疾病,主要为母系遗传。其中,线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作(mitochondrial encephalopathy lacticacidosis stroke-like episodes,MELAS)为最常见类型之一,其典型特征为突发的类脑卒中样发作,偏瘫、偏盲,并有抽搐或阵发性头痛、呕吐,智力低下及高乳酸血症等。近期我科收治了的 1 例典型 MELAS,现报道如下。
  1.病例资料
  患者,女性,38岁,因为“左侧肢体乏力伴视力下降1月,头痛伴呕吐3天,认知障碍1天”入院。患者1月前卒中样发病后于外院治疗,头颅MRI示右侧枕叶、颞叶长T1、长T2异常信号(图1),当时诊断为“脑梗死”,治疗后症状缓解出院,本次入院后复查病灶消失。3天前发作性头痛,伴有恶心、呕吐,1天前出现认知功能障碍。既往有2型糖尿病病史。查体:四肢肌力4级,运动不耐受,病理征阴性,辅助检查:血糖15.2mmol/L,乳酸:静息状态1.9mmol/L,运动后4.6mmol/L,脑电图轻度异常,头颅MRI提示左侧岛叶片状长T1、长T2信号,治疗后复查病灶消失。基因检测为mtDNA A3243G突变,考虑为线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作(MELAS),予以ATP,辅酶Q10等对症治疗后症状缓解出院。
  
  图1  头颅MRI表现
  2.讨论
  线粒体的主要功能是产生ATP和活性氧,ME的病因主要是线粒体基因发生突变导致氧化代谢中所必需的酶或载体发生障碍,糖原和脂肪酸等原料不能进入线粒体或不能被充分利用,从而不能产生足够的ATP维持细胞的正常生理功能,产生氧化应激反应,诱导细胞凋亡而导致本病[1]。MELAS 是 ME 最常见的类型,1984 年由 Pav-lakis 首次报道[2]。
  MELAS多发生于儿童和青少年。临床症状常见有反复发生的头痛、呕吐、脑卒中样发作,表现为肢体肌力减弱,视力下降,认知障碍;有些还可出现癫痫,主要为部分运动性发作。还可有痴呆、共济失调、感觉神经性耳聋和糖尿病,后期可出现心肌病[3]。
  典型MRI表现为大脑皮质和皮质下呈脑回样层状异常长 T1长 T2信号,可表现为细胞毒性水肿,多见于大脑半球后部(多位于顶、枕、颞叶皮质)[4,5],并不符合脑血管供血区分布[6],常伴基底节钙化、脑萎缩、脑室扩大等;脑病理检查可在大脑皮质发现灶性板层样坏死伴随毛细血管增生。
  目前 ME 尚缺乏统一的诊断标准,确诊的金标准是在病理、基因和生化检查中发现线粒体有结构、分子和功能异常 [7]。因为 MELAS 综 合 征 相 对 常 见,根据Yatsuga 等[8]提出的 MELAS 诊断标准:①卒中样发作临床表现;头颅 CT 或 MRI 显示相关的急性病灶。②线粒体功能障碍:血清乳酸升高或脑脊液乳酸升高;肌肉活检可见破碎样红纤维(RRF),电镜示肌纤维细胞色素 C氧化酶障碍或异常线粒体;MELAS 相关基因突变。符合①项 2 条及②项 2 条者为确诊病例。
  首次发病的ME极易误诊。本例患者在外院诊断为脑梗死,但是复查头颅MRI,上次梗死病灶完全消失,且梗死部位与血管走向不符合,再结合乳酸血症等特点,可以考虑到代谢性疾病。ME主要与脑梗死、病毒性脑炎、中枢神经系统血管炎、可逆性后部脑病等进行鉴别。建议对于临床可疑病人尽量行肌肉活检和基因检测确诊。
  目前没有治愈本病的方法,ME 的治疗包括对症和病因治疗,对症治疗包括长期大剂量使用复合辅酶、ATP、左旋肉碱、维生素 E、B 族维生素以及有氧训练、饮食控制等。病因治疗主要是基因治疗,目前国外研究的方向包括异源基因植入[9],选择性针对呼吸链的治疗,促进肌肉再生等方法。目前MELAS和MERRF已经有了比较全面的产前诊断,但其精确性及伦理问题尚存争议[10]。
  参考文献:
  [1]吴江,贾建平,崔丽英,等,神经病学[M],北京:人民卫生出版社,2005:357.
  [2]Pavlakis SG,Phillips PC,DiMauro S,et al.Mitochondrial myopathy,encephalopathy,lactic acidosis and,stroke-like episodes:a distinctive clinical syndrome [J]. Ann Neurol,1984,16:481-488.
  [3]管得宁,赵辉,罗云,等. 线粒体病 2 例报告[J]. 中风与神经疾病杂志,2010,27:656
  [4]Casimiro C,Martins J,Nunes C,et al. Conventional and diffusion-weighted magnetic resonance imaging and proton spectroscopy in MELAS[J]. Acta Med Port,2012,25(Suppl 1):59-64.
  [5]Feng F,You H,Gao J,et al. Evaluation of mitochondrial encephalo-myopathy with lactic acidosis and stroke-like episodes with magnetic resonance imaging and proton magnetic resonance spectroscopy[J].Chin Med Sci J,2006,21(4):234-238.
  [6]Iizuka T,Sakai F,Ide T,et al. Regional cerebral blood flow and cerebrovascular reactivity during chronic stage of stroke-like episodes in MELAS -- implication of neurovascular cellular mechanism[J]. J Neurol Sci,2007,257(1 /2):126-13
  [7]袁云. 线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作的临床研究进展 [J]. 中华神经科杂志,2007,53:775-776.
  [8]Yatsuga S,Povalko N,Nishioka J,et al.MELAS:A nationwide prospective cohort study of 96 patients in Japan[J]. Biochim Biophys Acta,2012,1820:619-624.
  [9]LEIT O ROCHA A,GUEDES DIAS P,PINHO B R,et al.Trends in mitochondrial therapeutics for neurological disease[J].Curr Med Chem,2015,22(20):2458 - 2467.
  [10] SHANSKE S,TANG Y,HIRANO M,et al. Identical mitochondrial DNA deletion in a woman with ocular myopathy and in her son with pearson syndrome[J]. Am J Hum Genet,2002,71(3):679 - 683.

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