一起校园多传播途径诺如病毒腹泻暴发的调查

发表时间:2017/8/28   来源:《中国蒙医药》2017年第9期   作者:李睿佼 罗平
[导读] 已广泛分布于全球,人类诺如病毒包括GI、GII 和 GIV,自上世纪九十年代,GII.型已经逐渐成为优势流行株[1]。

邵阳市疾病预防控制中心  湖南邵阳  4220000
  【摘  要】目的  调查某学校9月一起感染性腹泻暴发疫情,分析和探讨其流行因素,评价控制措施效果,为今后感染性腹泻疫情的防控提供参考。方法  对全校学生和教职员工进行快速症状筛查后,再对初筛病例逐一进行个案调查。对学校的基本情况、食堂卫生状况、饮用水供应、学生宿舍环境卫生进行调查,并开展病例对照研究。采集病例的粪便或肛拭子标本、管网末梢水、地面及物表涂抹样等样品。粪便和肛拭子样品进行诺如病毒、轮状病毒和腺病毒荧光PCR检测,生活饮用水进行卫生学指标和诺如病毒荧光PCR检测,涂抹样进行诺如病毒荧光PCR检测。结果  79例病例,罹患率为11.60%,临床表现为腹泻(100%)、腹痛(81.01%)、头痛(29.11%)、食欲不振(13.92%)、发热(7.59%)、呕吐(7.59%);21例现患病例中的13例的粪便或肛拭子标本诺如病毒GII阳性;发病高峰在9月19日至9月24日,聚集在男生宿舍楼(78.48%),该校各学生宿舍楼内班级住宿学生罹患率无统计学差异;男生宿舍楼罹患率高于女生宿舍楼罹患率(Pearson?2=44.10,P<0.001);男生宿舍楼采光差、地面潮湿,学生在宿舍呕吐及通槽式公共卫生间可产生气溶胶。结论  此次疫情为一起GII型诺如病毒腹泻暴发,结合疫情流行病学特征、饮食调查、卫生学和宿舍楼环境调查,认为此次疫情9月1日至9月18日主要传播途径可能为接触传播,9月19日-9月24日可能发生了男生宿舍楼内的气溶胶传播。
  【关键词】诺如病毒;暴发;现场流行病学;气溶胶传播;接触传播
  诺如病毒是引起非细菌性感染性腹泻暴发的主要病原体,已广泛分布于全球,人类诺如病毒包括GI、GII 和 GIV,自上世纪九十年代,GII.型已经逐渐成为优势流行株[1]。儿童感染诺如病毒后以呕吐为主,成人则以急性腹泻为主,一般不需要住院治疗,2—3天可自愈,但婴幼儿、老人和免疫缺陷、免疫低下人群可出现严重并发症,甚至死亡。诺如病毒有感染剂量低、病毒易发生变异、感染后产生的保护性抗体维持时间短、传播途径多样等特点[1,,2],幼儿园、学校等集体单位诺如病毒暴发较为常见。某学校2014年9月1日开学后师生中陆续有人发生腹泻,湖南现场流行病学培训项目(HuNFETP)5名学员开展了本次调查。现将调查情况报告如下。
  1  对象与方法
  1.1 病例定义
  2014 年9 月1 日-9 月28 日,该校全体学生和教职员工中,出现腹泻或(和)呕吐者为临床诊断病例。临床诊断病例粪便或肛拭子标本诺如病毒荧光PCR检测阳性者为确诊病例。
  1.2 流行病学调查
  采用病例搜索一览表对全校师生进行症状筛查,再逐一对筛查到的病例进行个案调查。对学校基本情况、食堂、供水、住宿环境和粪便管理进行调查。
  1.3 标本采集与检测
  病例的粪便或肛拭子标本进行诺如病毒、轮状病毒和腺病毒荧光PCR检测,生活用水标本进行微生物指标和诺如病毒荧光PCR检测、环境涂抹标本进行诺如病毒荧光PCR检测。?????
  1.4 资料分析
  利用EpiData 3.1 建立病案数据库,采用SPSS 18.0进行数据统计分析。
  2  结果
  2.1 基本情况
  此次疫情发生时,该校共有师生681人,其中教职员工31人,学生650人。设有A、B、C三个专业共15个班级。A专业共6个班级全部为男生,除20人走读外,其余215人住宿在男生宿舍楼。B专业共3个班级,78名男生住宿在男生宿舍楼,1名男生住校内家属楼,25名女生住宿在实验楼宿舍。C专业共6个班级全部为女生,除3人走读外,其余308人住宿在女生宿舍楼。教职员工31人,9人住宿在男生宿舍楼,1人住宿在女生宿舍楼,1人住宿在实验楼宿舍,其余20人未住校或住在校内家属楼。
  2.2 总体疫情
  共搜索到66例临床诊断病例和13例确诊病例,合计79例,罹患率为11.60%;首发病例发生于9月1日,疫情历时25天。
  2.3 临床表现
  腹泻79例(100%)、腹痛64例(81.01%)、头痛23例(29.11%)、食欲不振11例(13.92%)、发热6例(7.59%)、呕吐6例(7.59%)。收集到15例病例血常规检查:15例(100%)的白细胞总数正常;3例(20%)的中性粒细胞百分比升高;1例(6.67%)的淋巴细胞百分比下降。13例病例的大便常规镜检,11例(84.62%)正常,2例(15.38%)可见白细胞1-3个/HP。
  2.4 病例分布描述
  发病高峰出现在9月19日至24日、25日病例数开始下降。疫情历时25天,约为诺如病毒平均潜伏期(1.5天)的17倍,因而存在多代的传播。呈现出从散发(开学后第1周)到局限的传播(开学后第2周)再到暴发(开学后第3至4周)的特征。(图1)
  
  该校共15个班级,76例病例为学生(另3例为教师),分布于14个班级(仅C专业297班无病例,住宿在男生宿舍楼的A专业和B专业各个班级均有病例)。24名未住宿在校内学生宿舍学生除外,住宿学生班级罹患率不全相同(?2=38.15,P<0.001)。分层分析显示,男生宿舍楼内各班级罹患率无统计学差异(?2=12.70,P=0.12)、女生宿舍楼内各班级罹患率无统计学差异(?2=7.29,P=0.20)、实验楼女生宿舍内各班级罹患率无统计学差异(?2=6.00,P>0.05)、说明班级罹患率差异由学生住宿的宿舍楼不同引起,提示班级可能不是引起本次疫情的主要危险因素。(表1)
  表1  邵阳市某学校2014年9月腹泻疫情学生病例住宿楼与班级分层统计

  79例病例住宿地点分布:男生宿舍楼62例(78.48%),女生宿舍楼10例(12.66%),实验楼女生宿舍5例(6.33%),校内家属楼1例(1.27%),未住校1例(1.27%)。男生宿舍楼罹患率高于女生宿舍楼罹患率(Pearson?2=44.10,P<0.001)。病例呈现在男生宿舍楼的聚集,提示此次疫情可能与男生宿舍楼有关,见表2。
  表2  邵阳市某学校2014年9月腹泻疫情病例住宿地点分布

  2.5接触传播分析
  男生宿舍楼内,以各宿舍病例与同宿舍首例发病的时间间隔(1天)绘制相对发病时间流行曲线(图2),显示,首发病例之后,未再出现续发病例高峰,提示男生宿舍内接触传播可能性小。以班级为单位绘制相对发病时间流行曲线(图3),显示,在首发病例高峰之后,间隔3-4天周期性出现一个小高峰,提示存在以班级活动为单位的接触传播。
  
  2.6饮食调查
  学校封闭式管理,周一至周五学生不能外出,周六、周日自由活动,有大量学生离校。仅有1个食堂,寄宿生与部分住校教师在学校食堂就餐,现场查看食堂,未发现存在明显的安全隐患。每个教室都配备了饮水机,学生饮水主要是紫薇山泉牌桶装水。教学楼及宿舍楼区域的生活用水为学校自备井水,用于洗澡、簌口、洗脸、洗手及冲刷厕所等,学校食堂使用市政自来水。
  2.7宿舍环境调查
  男生宿舍楼为东西走向,楼内少阳光,没有配置单间的洗漱间和卫生间,每层仅有公共厕所和洗漱间各2个,公共厕所蹲位4个/每间,学生拥挤使用。公共卫生间为直排式、蹲位通槽式,粪槽浅、排粪管断口,这种设计的缺陷与连接管、U形聚水器等水封和防臭设施的缺失导致厕所内臭气熏天。实验楼宿舍环境与设施条件与男生宿舍楼类似。女生宿舍楼与男生宿舍楼不同,为新建楼,坐北朝南,宿舍配置了单间卫生间与洗漱间。
  2.8标本检测结果
  于25日采集了21例现患病例的粪便或肛拭子,开展诺如病毒、轮状病毒和腺病毒荧光PCR检测,13份检出诺如病毒GII型,轮状病毒和腺病毒未检出。9月25日和9月27日采集的水样及环境标本检测结果如下表。
  表3  水和环境采样检测一览表
  
  3  讨论
  本次疫情病例临床症状以腹泻,腹痛为主,13例病例的粪便或肛拭子标本诺如病毒荧光PCR核酸检测阳性,可确定为一起诺如病毒引起的感染性腹泻暴发。
  诺如病毒可通过受污染的饮用水或食物、生活接触、气溶胶传播,并以经饮用水或食物传播多见[1,7]。因男生和女生同在该校唯一的一个食堂就餐,罹患率不同,不支持食堂导致暴发。教室和寝室的生活水源为自备井水,9月25日采集该校自备井水末梢水,经检测表明已受到粪便的污染,虽然有研究表明使用受到污染的水漱口可能引起诺如病毒暴发[3-5],但是本次疫情中“79名病例中只有7例在发病前饮用过生水;同样使用自备井水作为生活用水,女生罹患率低于男生”,不支持本次疫情由该校自备水井所致。文献也报道过桶装水受到污染导致诺如暴发[6],该校各教室也配有饮水机,学生饮用桶装水,但走读生和住宿生均在教室饮用该桶装水,但走读生罹患率和住宿生罹患率明显不同,也不支持桶装水导致的暴发。
  住宿男生和女生的另外一个明显差异就是住宿条件的不同,男生宿舍厕所条件差,设计不规范,缺乏U形聚水器等水封防臭措施,排粪口与进粪口中间有一断口。人感染诺如病毒后,会从粪便中排出大量诺如病毒(排毒高峰在感染后1-3天,可持续数周)[1],推测本次疫情在9月19日后发生气溶胶传播可能性大[7-9],其机制可能类似香港淘大花园传染性非典型肺炎的传播[10],但采集男生宿舍公共厕所空气样本未能检测到诺如病毒,分析原因可能有:一是因9月27日采样时,已有2天未发生新病例,男生公共厕所内空气可能已不含诺如病毒或低于检测水平,此时采集的样本不能代表9月19日前后的空气样本;二是用采集空气颗粒物的方法采集空气微生物,方法可能不恰当[11-12]。
  本次疫情从散发(开学后第一周)到有限的接触传播[13](开学后第二周)再到暴发(开学后第三周),与该校缺少传染病防控专业管理人员有关,学校既没有设立医务室,未开展学生的晨、午检工作,因而早期发现疫情的能力较弱,同时也没有隔离治疗病例。由于该校区准备弃用,学校建设投入不足,宿舍楼老旧、环境差、厕所设计设施不规范,造成了此次疫情的暴发。在调查过程中发现该校自备水井存在严重的安全隐患,水井离公共厕所太近,易受粪便污染,自备井水未经消毒即供学生生活使用,有可能引起各种肠道传染病暴发。建议[14]:①加强学校传染病防治工作,由医学专业人员负责;②该校属于城区学校,在市政自来水管网的供应范围,应使用市政自来水作为师生的生活用水;③如需使用自备井水作为生活用水,应开展经常性消毒,在消毒达标后[15],才能供学生使用;④按要求对学生开展晨、午检,发现疑似传染病病例,要隔离治疗;⑤加大投入,改善学生住宿环境,厕所和公共厕所设计与设施要符合《公共厕所卫生标准》;⑥做好三管一灭(管水、管粪、管饮食、消灭苍蝇)工作,防止肠道传染病的发生。
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