加强定点医院医保管理的思考

发表时间:2017/8/25   来源:《中国蒙医药》2017年第9期   作者:李畅宇
[导读] 只要各大定点医院坚持党的领导方针,将人民利益放在首位,不断深化医保管理工作改革,就一定可以走出一条科学发展道路。
湖南省第二人民医院(湖南省脑科医院)  湖南长沙  410000
  【摘  要】定点医院医保管理是促进我国医疗改革的重要环节,是保障人民生命健康,解决社区居民看病贵看病难问题的重要举措。目前,我国定点医院医保管理工作尚有多处难点,管理观念、制度和方法都仍需进一步改进,本文通过对定点医院的医保管理工作进行分析,对定点医院医保管理工作的问题和相关的解决对策提出自己的看法和建议。
  【关键词】定点医院;医保;管理
  党的十八大提出了“健全全民医保体系”的深化医疗体制改革的目标,定点医院医保管理工作是为我国顺利开展医疗体制改革的重要保障,也是提高医院管理水平,树立医院良好社会形象的重要举措,本文将从定点医院医保管理的重要性、目前我国定点医院医保管理的问题、加强定点医院医保管理的思考三个方面进行加强定点医院医保管理的思考。
  一、定点医院医保管理的重要性
  (1)从宏观上讲,是推动我国医疗体制改革的重要环节:定点医院医保管理是以深化医疗体制改革为导向的工作,旨在通过科学、系统、全面的医保管理工作,规范医院和参保人的医保行为,从而有效推动医疗体制改革。从宏观上讲,我国医疗体制改革是一个循序渐进的过程,涉及面非常广,完善医院医保管理工作也是医疗体制改革过程中的重要方面,因此,定点医院医保管理是非常重要的。
  (2)从微观上将,是解决社区居民看病难、看病贵问题的重要措施:如今,随着城市人口越来越多,社区居民看病难、看病贵的问题是导致医患矛盾日益加深的重要导火索,定点医院医保管理不仅可以在很大程度上规划社区居民的参保行为,更会为其看病就医提供最为基础的保障,从微观上将,定点医院医保管理是惠民利民的好事,更高水平、高质量的管理工作将会为缓和医患关系提供不小的帮助。
  (3)从医院角度考虑,医保管理是医院管理的重要组成部分:随着我国医疗体制的不断改革,医保管理已经成为医院管理中的重要组成部分,做好医保管理工作可以在很大程度上提升医院的整体管理能力,会为医院赢得良好的社会口碑,对医院的健康、稳定发展非常有利,所以从医院角度考虑,医保管理也是非常重要的管理环节。
  (4)从参保者角度考虑,医保管理与其看病就医息息相关:医保管理与参保者的个人利益密切相关,在农村地区,当出现小灾小病时也希望通过走医保程序少交甚至不交钱,虽然医疗赔付的多少他们并不是很关心,但医疗赔付对他们来说是一个意外惊喜,对贴补家用非常重要。此外,对城镇居民来说,他们对医疗赔付的多少往往非常关心,因为他们长期投保,希望可以得到与其期望值相符的医保赔付,因此医保管理对他们来说也是非常重要的。
  二、目前我国定点医院医保管理的问题
  (1)医保管理较为笼统,不细致:主要表现在医保管理人员赔付技术不强,会出现很多隐秘的小问题,而这些问题往往会被参保人忽略,一旦出现赔付问题,就极易引发医患矛盾。这种笼统的、不细致的医保管理方式势必会影响正常的投保和赔付工作,从长远角度考虑会影响整个医疗体制改革的顺利进行。


  (2)医保费用控制较为困难:目前,大部分地方的医保政策是 “低水平、广覆盖”,结算方式也是“以收定支”,“平均定额”,这就会出现与医院高价的医保用药范围不相符的情况,医院压力陡增,为扩大收入转而采用“以药养医”的策略,反而阻碍了医保管理工作的顺利进行,形成恶性循环。
  (3)医患矛盾加大,给医保管理工作增添麻烦:医患矛盾的重点在于“医院赔付少和患者需求高”,根据现行的医保政策,患者按比例承担医药费,这让许多患者不愿接受,认为是医院有意克扣,不愿为老百姓负责,医患矛盾日益加大,民众对医保管理工作也逐渐丧失信心。
  (4)参保人员对医保政策的误解:医保政策在宣传时只讲到了医保的好处,但未能详细的说明医保的结算方式,使得许多参保人员对医保的期望值过高,一旦在赔付过程中发现赔付费用没有达到自己的期望值,就会怪罪于医院,这种对医保政策的误读引发的直接后果是对医院医保管理工作的不信任,严重影响了医院在人民心中的良好形象。
  三、加强定点医院医保管理的思考
  (1)坚持改革,不断创新医保管理制度:只有在坚持党的领导方针不动摇的前提下,不断创新医保管理制度改革,才能不断加强定点医院医保管理工作,因此,医院医保部门要积极学习兄弟医院的运营模式,以自身实际发展情况为基础,采取恰当的改革措施,不断提升医保管理制度的合理性。
  (2)提高医院医疗卫生水平,与医保管理相配套:除一线城市的大医院外,我国现代医疗卫生水平较发达国家相比仍有很大差距,这不仅仅是地区经济发展水平的原因,还是医院自我改革和自我完善方面的原因。因此,医保定点医院必须要深刻认识到自己的发展瓶颈,不断学习和引进新型的医疗技术,提高医疗卫生水平,只有高水平的医疗技术与高水平的医保管理手段相结合,才会为促进我国医疗体制改革提供强大助力。
  (3)完善医院医保管理措施:
  A:坚持以人为本,即“以病人为中心”:现代化的医保管理观念必须要做到以人为本,即“以患者为中心”,不断提升医疗服务水平,同时,医保管理人员必须要学会换位思考,做到“想患者之所想,急患者之所急。”。只有在认清自身发展形势的基础上更新医保管理观念,才能不断缓和医患关系,弱化医患矛盾。
  B:建立健全信息宣传网络:增强医保网络宣传是拓宽宣传渠道,扩大宣传受众人群的重要方式,随着网络技术的不断发展,建立健全信息宣传网络已经成为医院自身品牌建设的重要手段,医保管理通过信息网络,可以让参保人及时了解最新的医保政策,免去了上门咨询的时间,既减轻了医保管理人员的工作压力,又丰富了参保人的医保知识。
  C:加强对医护人员的医保培训:对医护人员进行医保培训的目的在于提高其医保服务质量,随着医保管理方式更加现代化,医保管理过程也更加便捷、高效,医保管理制度更加健全,就需要医护人员具有更强的服务意识。因此,医院要定期对医护人员进行医保培训,培养他们的医保观念,提升他们的工作能力。
  结语:
  综上所述,加强定点医院医保管理工作,对社会发展、居民安康、医院发展等方面都有非常重要的作用,鉴于目前我国定点医院医保管理的问题,上述中提到的几点关于加强定点医院医保管理的思考可以为医院医保管理工作改革提供参考,只要各大定点医院坚持党的领导方针,将人民利益放在首位,不断深化医保管理工作改革,就一定可以走出一条科学发展道路。
  参考文献:
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