1例房间隔缺损伴大量腹水行腹腔穿刺引流术病人的护理

发表时间:2017/8/24   来源:《临床医学教育》2017年7月   作者:马园园 董瑞馨
[导读] 1、病例介绍 病人,女,58岁,因发作性心悸、气促5年,腹胀20天入院。病人缘于2009年始无明显诱因出现发作性心悸、气促不适,多于活动后出现,每次持续约数分钟,休息后缓解

解放军88医院心血管内科  山东泰安 271000 
   【摘要】总结1例房间隔缺损伴大量腹水行腹腔穿刺引流术病人的护理。病人因先心病伴大量腹水入院,期间给予腹腔穿刺引流术。此类手术,为病人营造舒适环境,正确应用药物治疗,各项操作规范到位,正确更换敷料,做好心理护理等是病人手术成功的关键。
   【关键词】房间隔缺损  腹腔穿刺引流术  术后护理
    [Abstract] To summarize the nursing care for a patient with atrial septal defect and massive ascites affter sbdominal puncture and drainage.The patients was admitted to hospital due to congenital heart disease with massive ascites. Abdominal puncture and drainage was done during the period of hospitalization.The key points for successful operation are to create acomfortable environment,correct application of drug treatment,the operation of the standards,correct change of dressing and good psychological nursing care.
    [Keywords]Atrial septal defect;Abdominal puncture and drainage;Postoperative nursing care
    1、病例介绍 病人,女,58岁,因发作性心悸、气促5年,腹胀20天入院。病人缘于2009年始无明显诱因出现发作性心悸、气促不适,多于活动后出现,每次持续约数分钟,休息后缓解。2012年就诊于北京阜外医院,行心脏彩超示先天性心脏病 II孔型房间隔缺损(中央型),三尖瓣少中量返流,肺动脉高压。平素口服“速尿片 40mg 1/日”,症状仍时有发生。20天前病人无明显诱因出现腹胀症状逐渐加重,大于日常活动即感呼吸困难,无夜间阵发性呼吸困难。入院查体:血压88/65mmHg (1mmHg=0 .133 kPa),体型消瘦,面色晦暗,口唇紫绀,颈静脉怒张,双肺呼吸粗,双肺未闻及干湿性啰音,心率73次/分,律齐,胸骨左缘2、3肋间可闻及Ⅲ/6级吹风样收缩期杂音,腹部膨隆,腹壁静脉曲张,移动性浊音阳性,存在液波震颤,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢轻度水肿,神经系统查体阴性。心电图示窦性心律,ST段II、III、avF、V3-6下移大于0.05mv,T:Ⅰ、avl、II、III、avF、V3-V6低平。甲功示促甲状腺激素11.200mIU/ml↑、三碘甲状腺原氨酸1.25nmol/l↓、游离三碘甲状原氨酸4.70pmol/l、甲状腺素76.0nmol/l、游离甲状腺素14.90pmol/L。心脏彩超示房间隔中部可见连续性中断,缺口大小约1.1cm,提示:先天性心脏病,房间隔缺损(缺口大小约1.1cm),双房、右室增大,三尖瓣中量返流,二尖瓣、主动脉瓣少量返流, 主动肺动脉扩张,肺动脉高压(重度),左室充盈异常,心包积液,EF56%。行腹部彩超示肝硬化声像图表现,左肾囊肿,老年性子宫,腹水(大量)。实验室检查,血、尿、便常规正常,血电解质,钠130mmol/L↓,钾3.0mmol/L↓,白蛋白25g/L↓。自发病以来,精神、饮食差,睡眠可,大小便正常,体重较前无明显变化。诊断为先天性心脏病、房间隔缺损、心衰II°、腹水、肝硬化、亚临床甲减、低蛋白血症。入院后给予利尿、改善心肌代谢、保护胃粘膜、经皮经腹腔置管引流术及精心的护理,病人病情达临床痊愈,出院。



    2、护理:
    2.1为患者提供舒适、温馨的休养环境 嘱病人绝对卧床休息,保持环境安全,限制探视,减少不良刺激。并告知病人和家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性,有利于缓解气促,以取得配合。协助病人取半卧位或端坐位,安静休息,尽量做缓慢的深呼吸。
    2.2、密切观察病情变化 严密观察患者的生命体征,持续心电监护,密切观察有无室早、室速、室颤等恶性心律失常,备好利多卡因,肾上腺素,胺碘酮等抗心律失常药物。该病人病情危重,极易并发恶性心律失常、心源性休克,备好急救药品和抢救器材,发现异常及时报告处理。注意观察水肿的消长情况,准确记录出入量,定期测量腹围、体重、监测血清电解质和酸碱度的变化。
    2.3、遵医嘱正确使用利尿剂,并注意有关副作用的观察和预防。该病人使用的利尿剂为噻嗪类,其最主要的副作用是低钾血症,严重时伴碱中毒,从而诱发心律失常或洋地黄中毒。故应监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现,该病人血钾3.0mmol/L,故嘱其多补充含钾丰富的食物,如深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇、豇豆等,必要时遵医嘱补充钾盐。另外,该病人使用的利尿剂为一日两次,上午一次,下午一次,避免夜间应用,因排尿过频而影响病人的休息。
    2.4各项护理操作规范到位  建立静脉通道,给予留置针穿刺,保证液体的顺利滴入。严格控制输液量及速度,滴速应控制在20-40滴/分,以免输液过快而加重心衰。同时给予鼻导管氧气吸入,氧流量4-6L/分,鼻氧管及湿化液每日更换,并告知病人及家属吸氧的重要性及注意事项,每日应用石蜡油湿润鼻腔,保护鼻粘膜。保持床单位清洁、干燥。每2小时协助翻身一次,该病人体型消瘦,骨隆突处经常给予按摩并使用气垫圈保护,防止压疮的发生。
    2.5  做好腹腔置管引流术后的护理  术后嘱病人卧床休息,密切观察神志及生命体征,如发现异常及时报告医生处理。经常检查穿刺口有无渗血渗液,如有渗血渗液要及时更换敷料。该病人我们采用的是术后宁加橡胶塞法预防腹腔穿刺后液体外渗[ 1],不但提高了患者舒适度,而且防止了大量液体的外渗。严密观察引流管固定是否牢靠,检查管道有无脱出、压迫或扭曲。每次放腹水量应<3000 ml, 若患者出现胸闷、心慌等症状, 应关闭导管并及时报告医生。在引流过程中观察引流液的量、颜色、性状,准确记录引流量。引流期鼓励病人多下床活动,每日定时测量腹围并记录,观察有无压痛、反跳痛等腹部体征。因置管引流时间较长,  使患者体质逐渐下降, 有发生感染的可能, 因此外置导管的穿刺点及周围皮肤每周消毒2~3 次, 无菌敷贴每周更换2~3 次, 对导管接头处严格消毒,抗返流袋, 每周更换1 次,并遵医嘱给予抗生素静滴。引流腹水、更换敷料及更换引流袋时均应严格遵循无菌操作。告知病人引流期间禁止淋浴, 擦身时避开置管处皮肤, 避免浸湿无菌敷贴。
    2.6、 饮食指导  由于引流出大量的腹水, 丢失大量的蛋白质, 鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物, 禁食一些刺激性、生、冷、硬的食物。如补充虾、鱼、鸡, 新鲜蔬菜水果等, 少食多餐。该病人白蛋白为25g/L,除饮食治疗外,遵医嘱给予静脉补充白蛋白、氨基酸等营养药物, 增加血白蛋白含量, 增强机体的抵抗力。
    2 .7 心理护理 病人常因病情迁延而感到痛苦, 容易产生消极悲观情绪 。因此, 除了药物治疗和专科护理外, 同时辅以心理护理, 在精神上给予真诚的安慰和支持,关系体贴病人, 建立护患之间的信任感, 树立病人康复的信心, 从而配合临床治疗和护理, 提高病人的生活质量。
    2 .8  健康教育 让病人和家属了解腹腔置管的护理知识,教会病人如何自我护理,平常穿脱衣服时应想到有置管,注意不要拔出管子。洗澡时需先固定好管子,可用大块无菌透明贴膜将导管与肝素帽全部贴住, 防止渗水污染,有渗水时即时碘伏消毒针眼处并更换敷贴。使病人认识长期带管的必要性和重要性, 以便与医护人员合作进行长期规范的治疗与护理。
参考文献
[ 1]李晓萍.术后宁加橡胶塞预防恶性腹腔穿刺后液体外渗的护理观察[J].安徽医药,2012,16( 1):125-6.
 

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