股腘动脉支架断裂2例及文献复习

发表时间:2017/8/24   来源:《临床医学教育》2017年7月   作者:盛海军 朱云峰 王鑫 赵士博
[导读] 近年来,外周血管疾病(peripheral arterial disease,PAD)的发病率日益增高,随之而来的是血管腔内治疗技术在治疗PAD方面也取得了巨大的进步。

苏州大学附属第三医院  江苏常州  213000
   【摘要】:目的 探讨股腘动脉支架断裂的临床表现、发生机制及治疗方案。方法 回顾性分析支架断裂的临床表现、影像学特点并结合复习相关国内外文献进行讨论。结果 两例行SFA支架置入术数年后支架断裂,其中一例引起下肢股动脉破裂形成下肢血肿,后给予支架内再植入Viabahn覆膜支架,另一例引起股动脉支架内闭塞形成下肢缺血,后予PTA治疗。均能恢复下肢血流,改善症状。结论 支架断裂可产生严重并发症,目前研究报道比较少,应该引起足够重视。
   【关键词】:股腘动脉,支架断裂,腔内治疗
    近年来,外周血管疾病(peripheral arterial disease,PAD)的发病率日益增高,随之而来的是血管腔内治疗技术在治疗PAD方面也取得了巨大的进步。目前为止,血管腔内治疗是作为下肢动脉硬化性闭塞症(arteriosclerosis obliterans,ASO)的首先治疗方案。与此同时,随着腔内治疗的普及越来越多的术后并发症被发现,其中支架断裂(stent fracture SF)作为比较少见的中远期并发症在国内鲜有报道,相关研究也较少。文中报道两例下肢动脉1支架断裂患者的临床资料,并结合文献复习进行分析。
    病例资料:
    例1:患者男性,78岁,因“右下肢肿痛20余天”于2015年6月26日入院。患者两年前因下肢动脉硬化闭塞症在我院行“右股动脉球囊扩张+支架植入术”,植入巴德E-Luminexx支架(2枚6mm×120mm,1枚6mm×100mm),术后下肢血运明显改善。20余天前无明显诱因下出现右下肢疼痛,伴右大腿进行性肿胀,至我院门诊就诊,查彩超示 :右下肢动脉内支架回声连续中断。遂收住入院进一步诊疗。查体:右下肢肿胀,大腿处可触及肿块,无搏动,稍有压痛;双侧股动脉、腘动脉搏动可及,测右侧ABI:0.72。行下肢CTA示右下肢动脉支架外有造影剂外渗(图1),考虑支架断裂致下肢血肿形成。

    图1:X线透视下见原股动脉支架多处断裂,造影显示支架内局部狭窄,支架断裂处造影剂外渗(箭头处)
    患者于2015年7月2日在局麻下行右下肢动脉造影、右股动脉球囊扩张+支架植入术。术中以Seldinger技术逆行穿刺左股总动脉,置入翻山鞘,行右下肢动脉造影示:右股浅动脉、腘动脉通畅,局部狭窄,原股浅动脉支架见多处断裂伴造影剂外渗(图2)。造影明确支架断裂并致血管破裂,遂取Gore Viabahn覆膜支架(1枚6mm×150mm,1枚5mm×100mm)置入右股浅动脉原支架内,完全覆盖原支架断裂处,并予Invatec球囊(5mm×40mm)后扩张Gore Viabahn覆膜支架。再次造影示右股浅动脉通畅,局部造影剂外渗处较前明显好转(图2)。

    图2:左图为植入Gore Viabahn覆膜支架(6×150mm,5×100mm)后球囊扩张;右图为再次造影显示右股动脉恢复通畅,原造影剂外渗处明显好转。
    例2:患者男性,69岁,因“左下肢间歇性跛行两月余”于2015年4月21日入院。患者十年前因左下肢动脉硬化闭塞在我院行“左腘动脉球囊扩张+内支架植入术”术后血运明显改善。两个月前出现左下肢间歇性跛行,至我院就诊,查体:双侧股动脉、腘动脉可触及,左侧足背、颈后动脉不能触及,右侧足背、颈后搏动正常,测左侧ABI: 0.4。考虑支架内再狭窄收住入院。
患者于2015年4月22日在局麻下行左下肢动脉造影、左股动脉球囊扩张术。术中以Seldinger技术逆行穿刺左股总动脉,置入导鞘及pigtail导管,行左下肢动脉造影示:左股浅动脉短段闭塞(原支架内)(图3),左腘动脉通畅,左胫后动脉闭塞,造影明确支架断裂,遂取Invatec扩张球囊(5mm×40mm)于原支架内狭窄处予球扩。再次造影示:支架位置良好,左股浅动脉通畅,闭塞段消失(图4)。

    图3:左图为X线下透视下原股动脉支架远端断裂,右图为造影显示支架内狭窄。

    图4:左图为X线透视下球囊扩张后的原股动脉支架,右图为再次造影显示右股动脉血流恢复通畅。
    两例患者术后均予低分子肝素抗凝,拜阿司匹林及培达抗血小板聚集等治疗;出院后继续口服华法林抗凝3个月,使 INR(国际标准化比值)维持在2.0-3.0之间。随访10个月,定期复查下肢动脉彩超及ABI,无下肢疼痛、麻木、肿胀等不适。
    讨论:目前国内关于股腘动脉支架断裂鲜有报道,而随着下肢动脉硬化疾病的增多以及血管腔内治疗在下肢动脉硬化疾病中越来越广泛的应用,股腘动脉支架断裂这一以往少见的并发症逐渐引起人们的重视,且支架断裂因与支架内再狭窄、靶病变血运重建以及支架内血栓的潜在联系成为一个重要的问题[1, 2]。研究发现,股动脉远端和腘动脉P1段处的支架断裂率较为显著[3]。股腘动脉支架断裂的后果主要包括支架内再狭窄、再闭塞、假性动脉瘤形成、血管破裂等。影响支架断裂的原因有很多,包括:①支架的设计和材料,股腘动脉具有特殊的解剖学特征,需适应曲、伸、扭、弯、压等各种运动,而现存的下肢动脉支架中无法同时满足设计和材料的需求。②植入支架的数量和支架重叠,支架重叠处增加了支架的硬度和轴向稳定性,同时提供在血管不断运动、时导致支架断裂的指点,Bates等[4]将此效应称为“Lever-Arm Effct”,研究发现支架断裂位置多位于支架重叠的近端和远端,scheinert等[5]研究发现植入支架的数量与支架断裂的风险成正比,SFA植入3枚的风险大于2枚(3枚>2枚>1枚)。③支架的长度,植入支架的长度可能和支架的断裂率关系密切相关,在scheinert等[5]研究中,随访一年发现指甲长度<80mm的支架断裂率为18%;80-160mm的断裂率为42.4%;而>160mm的支架断裂率为52%,这说明支架的断裂率跟支架的长度密切相关。④病变的性质,广泛而严重的血管钙化容易改变血管和植入物之间的作用力,从而引起支架断裂
    Jaff等[8]将外周血管镍钛合金支架断裂分为五种类型,既目前比较公认的Jaff支架断裂分类法,Ⅰ型:单支柱断裂;Ⅱ型:不同部位的多支柱断裂;Ⅲ型:完全横断的断裂,无错位;Ⅳ型:完全横断的断裂,合并错位;Ⅴ型:螺旋状的断裂。关于支架断裂的诊断主要是通过X射线,摄片过程中应注意避免支架和骨骼的重叠,每个位置应包括至少2个正交的图像,在近关节处应包括膝关节伸直位和屈曲位。除此之外血管内超声也可以发现,但是在随访中不作为常规选择[9]。
    2002年Duda等[10]最先在SIROCCI研究中报道SFA段支架断裂的发生率约为18%;而在Rits等[11]的系统综述中,股腘动脉段支架断裂的发生率为2%-65%,其中支架断裂发生在SFA段的研究报道约占73%;RESILIENT研究[12]的3年结果显示,股腘动动脉狭窄或闭塞病变植入LifeStent支架(Bard 公司,美国)后6个月支架断裂的发生率为0.3%,12个月为3.1%,18个月为4.1%;而在随访12个月至18个月中金新增3枚(3/291)支架断裂。Krankenberg等[12]的FAST研究发现12个月Luminexx支架(BARD 公司)的断裂发生率为12.0%(10/88)断裂组和非断裂组的支架再狭窄率差异并无统计学意义(20.0%vs28.8%,p=0.719)。
    支架断裂的程度及所导致的临床后果决定其治疗方式,认真分析支架断裂的原因从而采取针对性措施。股腘动脉支架断裂的处理应取决于是否存在血流动力学改变及症状加重,对临床无症状且无明显狭窄者可长期随访;对再狭窄或血栓形成引起明显缺血症状者可选择单纯的球囊扩张,或再次行支架植入术,支架可选择覆膜支架或者可吸收支架。如果发现支架断裂,应该谨慎选择血管重建术,需要依靠支架断裂程度、累及范围、有无缺血表现等综合判断。综上所述,随着腔内治疗技术在下肢粥样病变中的广泛应用,支架断裂这一术后并发症将日益增多,需掌握其临床症状、诊断以及治疗原则,做到早期诊断、早期治疗。
参考文献:
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[10] DUDA S H, PUSICH B, RICHTER G. Sirolimus-eluting stents for the treatment of obstructive superficial femoral artery disease ☆ [J]. Acc Current Journal Review, 2004, 12(12): 62–3.
[11] HERWAARDEN J V, JAHROME A K. The incidence of arterial stent fractures with exclusion of coronary, aortic, and non-arterial settings [J]. European Journal of Vascular & Endovascular Surgery the Official Journal of the European Society for Vascular Surgery, 2008, 36(3): 339-45.
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