阿奇霉素联合小剂量糖皮质激素治疗难治性肺炎支原体肺炎疗效分析

发表时间:2017/8/24   来源:《临床医学教育》2017年7月   作者:陈青玉
[导读] 据报道国外发病率为20%,国内发病率为19.6~21.9%,并且呈逐年增高趋势,如今已经成为儿科的常见病之一。MPP一般病症较轻, MP感染具有一定的自限性

福建医科大学附属三明第一医院儿科 福建省三明市 365000
   【摘要】目的: 探讨阿奇霉素联合小剂量糖皮质激素对难治性肺炎支原体肺炎治疗的疗效.方法:对2015年1月至12月住院的28例难治性肺炎支原体肺炎资料进行分析、汇总。28例患儿均予常规抗感染治疗,根据有无联合糖皮质激素辅助治疗分为激素组与非激素组,比较两组的热退时间、咳嗽缓解时间、肺部罗音消散时间及出院时间。  结果  激素组热退时间(3.58±1.23)、咳嗽缓解时间(5.48±0.78)、肺部罗音消散时间(5.84±2.18)、出院时间(8.18±1.29)均短于非激素组(5.49±2.24),(7.62±0.57),(8.32±2.21),(12.42±1.45),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论    肺炎支原体肺炎可引起严重的肺部感染及肺外多器官损害,早期联合应用小剂量糖皮质激素可取得良好效果。
   【关健词】肺炎  支原体  阿奇霉素/激素
    肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae MP)是小儿呼吸道感染,特别是社区获得性肺炎的重要病原体,肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia MPP)是由肺炎支原体感染所致的肺炎,该病发病率较高,据报道国外发病率为20%,国内发病率为19.6~21.9%,并且呈逐年增高趋势[1],如今已经成为儿科的常见病之一。MPP一般病症较轻, MP感染具有一定的自限性,多数会逐渐缓解,对大环内酯类抗生素反应较好,但一部分病例对大环内酯类抗生素治疗效果差,可发展为难治性支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia RMP ),目前发病率逐渐增多,且RMP的治疗难度比较大。RMP的诊断国际上没有统一的标准,临床上主要采用日本的定义,即符合MPP的诊断:经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上,咳嗽、气促等呼吸道临床症状加重,仍持续发热,肺部影像学所见加重者。[2]。本文回顾性分析我院2015年1月至2015年12月住院的251例肺炎支原体肺炎患儿,其中28例符合难治性肺炎支原体肺炎,将阿奇霉素联合小剂量糖皮质激素运用于RMP中,取得较为满意效果,现报告如下。
    1   资料与方法
    1.1  一般资料   电子病例收集我院2015年1月至2015年12月住院的28例RMP患儿资料,根据是否应用糖皮质激素分为激素组与非激素组。其中激素组15例,男8例,女7例,年龄(7.5±2.3)岁。非激素组13例,男6例,女7例,年龄(6.8±2.6)岁。两组患儿在性别、年龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。(表格1)

 

    1.2  临床表现   28例患儿均有咳嗽及(或)咳痰,均有发热,8例伴有喘息,3例伴有胸痛,5例呼吸急促,4例伴有皮疹,14例发热﹥8天,其中4例发热时间﹥15天。体检18例肺部闻及湿罗音,11例同时闻及哮鸣音及湿罗音。合并脑炎1例。
    1.3   辅助检查  所有患儿胸部X线或双肺CT检查均发现有大片密度增高影或肺实质性浸润病变,双肺均有片状阴影4例,肺不张3例,胸腔积液4例。所有患儿入院当天均予抽静脉血查血清特异性MP-IgM抗体≥160。血常规提示血细胞增高21例,7例正常(﹥10×109/L),C反应蛋白(CRP)19例(﹥10mg/L)。血生化指标异常(ALT,AST,LHD)4例。
    1.4  诊断标准 肺炎支原体肺炎( MPP)[3]: 根据临床表现、胸部影像学特点及血清肺炎支原体抗体IgM检测至少1次滴度为1:160以上。 难治性肺炎支原体肺炎(RMP)诊断标准[2]:1,符合MPP的诊断;2,经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上,咳嗽、气促等呼吸道临床症状加重,仍持续发热,肺部影像学所见加重者。排除标准:1.合并慢性基础性疾病,如先天性心脏病,慢性肾炎,肾病综合征,自身免疫性疾病和免疫缺陷病;2.近期(1~2周内)使用激素或免疫调节剂者。3.既往有重症肺炎疾病史尚未痊愈。4.阿奇霉素过敏。5.家属在治疗过程中要求停用激素者。6.资料不完整等。
    1.5  治疗方法  对28例患儿临床特征进行分析、总结,记录热退时间、咳嗽缓解时间、肺部罗音消失时间及住院时间并进行比较。
    1.6  统计分析 应用SPSS16.0软件进行统计分析,计量资料以 x±s表示,行t检验,以p﹤0.05为差异有统计学意义。
    2     结果
    2.1   治疗方法  28例患儿均给予阿奇霉素及头孢菌素(三代)抗感染治疗为基础,氨溴索化痰,雾化吸入布地奈德,合并肝功能异常者加用保肝药,心肌酶谱异常者加用营养心肌药物。
    2.2    治疗结果  非激素组13例。激素组15例,给予甲泼尼龙2mg/kg.d静脉滴注,每天1次或分2次滴入,连用3~5天。有3例发热时间长合并肺不张者,加用丙种球蛋白治疗3天,其中1例转外院行支气管镜灌洗术。全部病例最终均痊愈。两种热退时间,咳嗽缓解时间,肺部罗音消散时间及住院时间比较见表2。

    3   讨论
    支原体(MP)是介于细菌和病毒之间的病原微生物,无细胞壁结构。 因此通过抑制细胞壁合成而起效的抗生素如青霉素、头孢类药物无良好效果。而MP含有丰富的蛋白质,故能够干扰其蛋白质合成的抗生素效果良好,大环内酯类抗生素可选择抑制细菌蛋白质的合成。目前治疗上多数采用大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等,早期足量使用大环内酯类抗生素仍是目前难治疗性肺炎支原体肺炎的首先药物[4],而阿奇霉素组织内药物浓度高,每日仅需用药一次,使用天数少,恶心呕吐等胃肠道副作用小,患儿对该药的依从性、耐受性均较高,临床多数成为抗肺炎支原体的首选药物。关于阿奇霉素的用法用量,各地医院有所不同,笔者未做研究,不便评论。本院采用续贯疗法,即输液阿奇霉素10mg/kg.d(溶入5%葡萄糖液中,1mg/ml,输液时间大于1小时),连续给药3天停4天,4天后予口服阿奇霉素(剂量同前),连用3天停4天的疗法,据病情可再用1~2个疗程,总疗程2~4周。依照2013年儿童社区获得性肺炎管理指南建议,对于有合并有肺炎支原体或衣原体感染的重症肺炎,可同时使用大环内酯类抗生素加头孢三代类药,如头孢曲松或头孢噻肟[5]本研究患儿28例RMP均有肺部的大片斑片状阴影,部分病例出现肺外并发症,如胸腔积液、肝功能异常、心肌酶谱异常及皮肤皮炎改变,且入院当天即查血常规及CRP并动态观察,有炎症指标增高或炎症感染依据等,应用大环内酯类抗生素治疗同时,均加用头孢三代抗生素联合治疗,同时给予雾化吸入布地奈德可降低气道炎症反应,促进纤毛上皮细胞的功能恢复,布地奈德混悬液还有助于支原体肺炎病原菌的清除[6]。
    研究表明肺炎支原体肺炎可能通过细胞因子介导广泛的免疫反应,进而导致Th1/Th2失衡,部分白介素及肿瘤坏死因子明显升高[7] 。适量的分泌细胞因子对机体可起保护作用,有利于病原菌的清除,而过量的分泌则出现人体免疫功能的紊乱,加重病情。MP感染引起的肺部损伤主要是通过Ⅱ、Ⅲ超敏反应,使一系列炎症介质释放,产生免疫损伤致MPP[8],并发展为RMP。MP引起的肺部表现为发热,刺激性咳嗽,以夜间为重,咳少量粘液或粘液脓性痰。MP主要侵犯细支气管,肺部影响检查比较明显,常提示单侧实变影,尤其以右下肺为主,严重者有肺不张表现。由于MP抗原与人体的心,肺,脑,肾等器官和平滑肌组织细胞存在共同抗原,故一旦MP感染后,可产生相应的自身抗体,并形成抗原抗体免疫复合物,可引起II型超敏反应,引起呼吸道及肺外其他靶器官如心、脑、肾等病变。因此,在RMP治疗过程中,在积极抗感染治疗的同时,仍需要抑制其过强的免疫反应,避免产生组织免疫损伤。糖皮质激素可以通过对细胞因子的抑制(抑制白介素及肿瘤坏死因子的分泌),调节RMP炎性反应,减轻炎症反应症状,减少炎症渗出,促进肺部病变的吸收。[7]甲泼尼龙静脉滴注具有起效快,抗炎强,在肺内组织中药物浓度高等优点。本研究显示,激素组的热退时间(3.58±1.23),咳嗽缓解时间(5.48±0.78),肺部罗音消散时间(5.84±2.18)均短于非激素组(5.49±2.24),( 7.62±0.57 ),( 8.32±2.21),差异明显,有统计学意义。与文献报道一致[9-10]。
    随着大环内酯类抗生素广泛应用于临床,对其耐药率也明显增加。目前越来越多的临床发现,经过系统抗菌药物治疗的肺炎支原体肺炎的儿童仍会出现症状加重、影像学改变恶化等现象,RMP发生在逐年增高,故在使用大环内酯类抗生素治疗RMP的同时联用糖皮质激素有助于改善患儿的症状、体征,减少并发症,提高疗效。对于甲泼尼龙的用量,有报道可以使用10mg/kg.d  以上大剂量治疗[11],也有极少数应用甲泼尼龙15-30mg/kg.d冲击治疗。[2]文中报道 对于重症患儿短期使用大剂量或超大剂量冲击3天可加速病情好转,并短期内未出现副作用。笔者未做相关研究,但大剂量及超大剂量糖皮质激素可能会引起消化道溃疡、出血,电解质紊乱及骨质疏松等近远期严重不良反应。本研究仅用甲泼尼龙2mg/kg.d治疗进行研究,亦取得满意效果。
    综上所述,阿奇霉素联合小剂量甲泼尼龙治疗儿童RMP,不但明显缩短患儿的发热时间,减轻患儿咳嗽、气促等呼吸道症状,减少患儿痛苦,减轻住院负担,改善预后,且未发现明显毒副作用,因此,在儿童RMP治疗过程中酌情早期使用小剂量甲泼尼龙可以提高临床治疗效果。
参考文献
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