“c-ANCA”升高的显微镜下多血管炎尸检病例及文献复习

发表时间:2017/8/24   来源:《临床医学教育》2017年7月   作者:魏春娥
[导读] 尸体进行解剖,查双侧肺脏实变,右侧上、下肺均与胸壁有粘连(如下图A图双肺标本示)左肺上肺叶底和下叶肺尖胸膜表面广泛出血,呈地图状;右肺上叶肺尖亦可见灰白色质稍硬区域,大小亦约等同左肺。

怀柔区中医医院病理科  北京 100400
   【摘要】病历:患者,女性,66岁,2009年7月28日入院,入院后于2009年7月31日经治疗无效死亡。 病历号374089,CT号183312; 病理号:A1644.
   【关键词】:血管炎
    病史:3月前无诱因咳嗽、咳带暗红色血丝白粘痰,晨起为重,无发热、活动受限、皮肤黏膜出血等; 2周来咳嗽加重,偶伴鲜血;左腋下及双侧腹股沟散在暗红色皮疹,高出皮面,部分破溃;并出现口腔多发溃疡,疼痛明显;2天来受凉后发热,最高38.6℃,并双上下肢多关节疼痛。3月来体重下降10kg。 既往慢性咽炎40余年,干燥性鼻炎30余年,35年前患甲亢,1月前诊为高血压病;个人史无特殊。体格检查:左侧腋下可见暗红色皮疹,表面破溃,最大者3×3cm,双侧腹股沟区可见色素沉着;右下肺可闻及湿罗音;双手指关节轻压痛。辅助检查:WBC 13.97×10/L ,中性粒88.3% ,嗜酸性细胞2.7%,血红蛋白81g/L; 血沉114mm/h ,CRP 11.7mg/dl (<0.8mg/dl),RF 22.7IU/ml (<20),尿常规:尿蛋白0.3g/L ,红细胞399.1μL (<25μL),病理管型1.1μL; 24h尿蛋白定量206mg/L (10-140mg/L);鳞状上皮细胞癌相关抗原SCC (-); 痰病理未见癌细胞;自身抗体:c-ANCA 1:40 (+) ,PR3 (+) ,ANA (-) 。 肺部CT检查见下图: 5月31日CT示(A图):两肺多发磨玻璃密度影和实变影,右肺上叶为著,可见“碎石路征”,两肺胸膜下微结节。6月16日复查CT示(B图):两肺多发磨玻璃影、实变影,考虑ANCA相关血管炎。7月28日复查CT示(C图):两肺实变影较前明显增大。

    临床诊断:韦格纳氏肉芽肿,弥漫性肺泡出血。患者入院后经对症治疗3天无效死亡。尸体进行解剖,查双侧肺脏实变,右侧上、下肺均与胸壁有粘连(如下图A图双肺标本示)左肺上肺叶底和下叶肺尖胸膜表面广泛出血,呈地图状;右肺上叶肺尖亦可见灰白色质稍硬区域,大小亦约等同左肺。右下肺局灶胸膜增厚,表面可见纤维素性渗出,切面:左肺切面灰红,质稍实,下叶肺尖可见少量区域有肺气肿表现,右肺上叶切开,可见少量灰褐色液体流出,余肺叶切面灰红色,质稍实。双肺切面均未见明显结节及囊腔形成。气管粘膜面灰白光滑,未见糜烂或溃疡。双肾切面稍粗糙。局部皮肤表面有溃疡。
    双肺镜下改变(如下图B、C 图示):各肺病变基本相同,肺组织结构破坏,肺泡腔内可见明显大量出血,伴有大量中性粒细胞渗出,在红细胞和炎症细胞间可见脱落的肺泡上皮,细胞核均质兰染,局部肺泡腔内还可见大量吞噬含铁血黄素的吞噬细胞;可见或轻或重的肺泡腔内纤维组织增生,呈团巢状;肺泡壁弥漫性增厚,壁间可见均质红染的纤维素样沉积,或可见肺泡壁间有大量淋巴、浆细胞浸润,或局灶支气管终末端肺组织肺泡壁扩张,肺泡壁断裂,肺气肿形成。间质内小血管腔内可见透明血栓,可见多处小血管壁内中性粒细胞及淋巴细胞浸润,纤维素性坏死,血管壁结构破坏。于右上肺局灶可见多核巨细胞,未见明确肉芽肿结构。特染弹力纤维染色中血管壁部分缺失,提示血管壁被破坏(如下图D)。肾脏镜下改变(如下图E):肾小球内少量纤维素性坏死,间质血管扩张充血,可见小灶出血灶,可见淋巴细胞、浆细胞浸润;肾小管坏死,管腔内可见红细胞,间质小血管壁有坏死,血管周可见陈旧性出血;肾小囊肿形成。皮肤镜下改变(如下图F):真皮水肿,溃疡形成,可见急、慢性炎细胞浸润,血管腔内充血,血管周淋巴细胞、浆细胞、大量中性粒细胞及少量嗜酸细胞浸润。病理诊断: 双肺显微镜下多血管炎(microscopic polyangitis ,MPA),双肺弥漫性肺泡出血,部分肺泡腔内有透明膜形成。右肾慢性肾盂肾炎,肾小囊肿形成。皮肤溃疡形成。死因分析:因双肺显微镜下多血管炎并发双肺弥漫性肺泡出血而导致呼吸衰竭而死亡。

    讨论:显微镜下多血管炎(MPA)是主要累及小血管(微小动静脉和毛细血管)的系统性血管炎,也可累及中等大小的动脉,常见局灶性节段性坏死性肾小球肾炎与肺毛细血管炎,无肉芽肿性炎症,无或很少有免疫复合物沉积;发病年龄55-60岁,男稍多女[1]。好发于冬季,多数有上呼吸道感染或药物过敏样前驱症状。非特异性症状有不规则发热、疲乏、皮疹、关节痛、肌痛、腹痛、神经炎和体重下降等。肾损害表现:80%~90%韦格氏肉芽肿和显微性血管炎累及肾脏,血尿、蛋白尿,急性肾衰竭。可缓慢发生,可急骤进展。多为非少尿性,免疫病理和电镜—微量或阴性。光镜:肾小球:袢坏死和新月体性肾炎。肺是MPA 最易累及的脏器之一,报道受累比例达50% ,仅次于肾脏[2] ,肺受累表现:50%~90%患者肺部受累,咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。其它系统表现:约20%-25%的患者有神经系统受累,可有多发性神经炎、末梢神经炎、中枢神经血管炎等,表现为局部周围感觉或运动障碍、缺血性脑病等; 约30%左右的患者有肾-皮肤血管炎综合征,典型的皮肤表现为红斑、斑丘疹、红色痛性结节、湿疹和荨麻疹等 。影像学表现:早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影,双侧不规则的结节影,肺空洞少见。可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影 ,中晚期可出现肺间质纤维化[3]。X影像表现: 单侧或两侧片状阴影,1 /3患者有胸腔积液,少数有肺脓肿和空洞,可出现成人呼吸窘迫综合征(ARDS) [4];CT表现:分布:双侧85%,无好发部位;碎石路征;局部或一侧磨玻璃影,两侧弥漫磨玻璃影(蝶翼);不累及胸膜下;可有反晕征(环礁征);胸膜增厚或积液20%;淋巴结肿大15%。一般实验室检查: 根据Julio A Chirinos[5]的调查,白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的贫血;蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高;血沉(ESR)升高、C反应蛋(CRP)增高;RF阳性(39-50%),ANA阳性(21-33%);ANCA阳性(75%):主要p-ANCA,少数是c-ANCA和PR3。该患者特点是肺部病变较重,肾脏病变较轻,查自身抗体中c-ANCA阳性,PR3 (+) ,ANA (-),这不同于大多数MPA患者。
    显微镜下多血管炎(MPA) 是毛细血管、小动脉、小静脉普遍受累的系统性坏死性小血管炎症,本病与韦格纳肉芽肿、Churg -St rauss 综合征三者同属抗中性粒细胞胞浆抗体(AN2CA) 相关的系统性小血管炎症。由于临床表现复杂多样,肾损害表现不特异,因此临床上易被漏诊或误诊[6] 。鉴别诊断:1. 结节性多动脉炎两者肾脏均可受累,但该病无肺出血表现,可有HBV感染,ANCA 阳性少见, 血管造影显示中等大小动脉有微小动脉瘤样扩张、界限分明的节段性狭窄及剪枝样中断,肾脏活检可以鉴别。 2. 韦格纳肉芽肿可有肺出血和肾脏病变,但其标记性抗体ANCA 多为cANCA ,与抗蛋白酶3 抗体密切相关。动脉造影可有动脉瘤和狭窄,组织活检示血管炎和坏死性肉芽肿。3. 肺出血、肾炎综合征两者肺出血及肾脏病变均可出现, 但该病多无其他血管炎及多系统受累表现,ANCA阴性,而抗肾小球基底膜抗体阳性。4. 系统性红斑狼疮两者都有小血管炎改变, 但系统性红斑狼疮Sm、ds - DNA 及抗组蛋白抗体阳性[7]。足量激素加环磷酰胺仍为目前MPA基本治疗方案,重症患者还可行甲泼尼龙冲击、血浆置换及IV IG治疗[2]。据文献报道,MPA 的缓解率为75 %和89 %,患者1 年存活率为82 %~92 %,5 年存活率约为45 %~76 %, 其预后比WG差,出现肾功能不全是影响其预后的主要因素[8]。据报道,MPA短期治疗反应好,但易复发,肺泡出血是预后不良的重要表现[9]。总之,M PA 临床表现复杂,可累及多系统器官,预后差 ,早期诊断、及时治疗是关键。
参考文献
[1]阿丽娅·牙生  古丽夏提·巩乃斯别克.-显微镜下多血管炎5 例临床分析. 中外医学研究2011 年10 月第9 卷第30 期18页.
[2] 中华医学会风湿病学分会. 显微镜下多血管炎诊治指南(草案) [ J ]. 中华风湿病学杂志, 2004, 8: 564 - 565.
[3] Eschun GM,Mink SN, Sharma S. Pulmonary interstitial fibrosis as a p resentingmanifestation in perinuclear antineutrophilic cytop las2 mic antibodymicroscop ic polyangiitis[ J ]. Chest, 2003, 123: 297 -301.
[4]吴晓丹 刘建 朱静-显微镜下多血管炎21例临床分析. 中国医师进修杂志2006年7月第29卷第7期内科版77页.
[5] Julio A Chirinos , Leonardo J Tamaiz , Gilbrto Lopes , et al . Lichtstein.Large vessel  Clin Rheumatol. 2004 ,23:152~159.
[6] 王晓华 胡惠民 高 翔 等---显微镜下多血管炎22 例临床病理分析--中国中西医结合肾病杂志2009 年4 月第10 卷第4 期323页.
[7] 孔祥艳, 吴启富--显微镜下多血管炎的研究进展--中国微循环2004年10月第8卷第5期.271页.
[8] Mukhtyar C ,Flossmann O , Hellmich B ,et al . Outcomes f romstudies of antineut rophil cytoplasm antibody associated vascul2itis : a systematic review by t he European League Against
Rheumatism systemic vasculitis task force [ J ] . Ann RheumDis ,2008 ,67 (7) :100421010.
[9] 尹宏恩,张文,王京岚,等. 显微镜下多血管炎肺损害临床分析[ J ]. 临床内科杂志, 2003, 20: 134 - 136.

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