血液净化治疗脓毒症的应用进展

发表时间:2017/8/24   来源:《临床医学教育》2017年7月   作者:韦定春
[导读] 脓毒症患者临床多表现为呼吸急促、发热、心动过速以及白细胞增加等。其临床发病凶险,发病率高。严重降低患者的生活质量,威胁患者的生命健康
广西壮族自治区江滨医院  广西南宁  530000
    摘要:脓毒症是宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍性疾病。疾病由性别、年龄、种族、遗传、疾病并发症、环境因素等病原及宿主因素共同作用诱发。疾病的临床发病率相对较高,发展迅猛,是临床感染导致死亡的重要原因。血液净化技术是近年来应用于脓毒症治疗中脏器功能支持的主要手段,且为临床脓毒症疾病治疗的争论热点。研究对脓毒症的临床研究现状、不同血液净化方式的应用机制以及临床应用情况加以阐述,旨在为后续临床脓毒症患者的血液净化治疗提供指导依据。
    关键词:血液净化  脓毒症  进展
    脓毒症患者临床多表现为呼吸急促、发热、心动过速以及白细胞增加等。其临床发病凶险,发病率高。严重降低患者的生活质量,威胁患者的生命健康[1]。
疾病致病多由微生物感染引发,故临床对针对炎性细胞及介质加以治疗,但临床相关治疗效果欠佳[2]。因此强化脓毒症的早期诊断以及及时有效治疗是降低疾病致死的关键所在。本次综述了血液净化治疗脓毒症的应用进展,分析其临床应用可行性。
    一、脓毒症的临床研究分析
    1.1 脓毒症的临床现状及表现
    脓毒症在临床发病率较高,主要发生于危重症感染患者,尽管医疗诊疗水平以及机体器官功能支持技术不断的发展进步,但脓毒症患者高血糖、炎性介质失衡等严重威胁患者疾病预后,增加患者死亡率,威胁患者生命安全[3]。脓毒症多发于外科手术患者、多发伤患者以及严重烧伤患者等,另其在糖尿病、白血病、慢性阻塞性支气管炎以及再生障碍性贫血等慢性疾病患者中亦可发生。患者常表现为发热、寒战、呼吸心率加快、C反应蛋白以及降钙素原增高性感染现象、血管阻力降低及心排出量增加等血流动力学改变、血糖升高等代谢性变化、肌酐尿素氮增高及血小板减少等脏器功能紊乱、组织灌注变化等。对于脓毒症疾病的诊断主要依据其全身症状、炎性指标、血流动力学指标、器官功能障碍参数以及组织灌流参数等的判定。
    1.2 脓毒症的临床发病机制分析
    脓毒症的临床发病机制尚未完全明确,与全身炎症效应、免疫功能异常、凝血障碍、组织损伤、基因多态性等多方面机制相关。其发生可涉及机体多脏器、多系统的病理改变。细菌内毒素致脓毒症的机制在临床研究中较为常见。细菌内毒素可诱发机体失控性炎症反应,导致免疫功能障碍,并可诱发机体各脏器功能的损伤,直接或间接性的诱发脓毒症。炎症介质激活机制亦较为常见。机体出现炎症反应时,以单核巨噬细胞系统为主的炎性反应细胞聚集并释放炎性介质,导致机体的炎性网络效应,诱发各器官以及系统的广泛性损伤。患者机体调节性T细胞功能失调,炎性介质产生并漂移等免疫功能紊乱机制亦较常见。另外,肠道细菌以及内毒素位移机制、凝血功能障碍机制以及基因多态性机制均可见临床研究探讨。徐玉辉[4]在研究中阐述,脓毒症的免疫抑制机制尚不完全明确,可能与炎性因子失衡、免疫细胞数目改变、免疫细胞功能降低等相关。
    1.3 脓毒症的临床诊治分析
    临床关于脓毒症的治疗研究极为广泛。药物的联合治疗以及血液净化技术的治疗均较为常用。李晓燕[5]在研究中选取120例重症脓毒症患者分别进行乌司他丁治疗、血必净治疗以及乌司他丁联合血必净治疗。结果显示,联合治疗患者的ICU住院时间缩短,机械通气时间缩短,联合治疗可明显加速疾病好转。王柏磊[6]在研究中选取老年脓毒症休克患者进行常规治疗以及常规治疗联合乌司他丁治疗的疗效比较。结果显示,乌司他丁治疗患者的呼吸、心率、白细胞计数以及C反应蛋白水平居优,治疗4及7天后细胞因子改善显著,多器官功能障碍发生率降低,ICU住院时间缩短,疗效显著。
    除此之外,血液净化为脓毒症治疗中应用最为广泛的治疗手段。黎婉明[7]等采取连续性血液净化治疗严重脓毒症患者,与常规治疗相比较,患者住院时间缩短,多脏器功能衰竭以及病死率减少,细胞炎性反应明显降低,患者的营养状况得到显著的改善。临床针对脓毒症的血液净化技术种类广泛,本次研究展开论述各类常见血液净化技术对脓毒症的治疗机制及疗效。
    二、不同血液净化方式的应用机制及临床应用分析
    2.1 血液透析技术在脓毒症患者中的应用机制以及临床应用分析
血液透析(hemodialysis,HD)是将机体血液引流至体外,经透析机清除机体血液代谢废物、维持水电解质平衡、维持酸碱平衡,剔除多余水分以达到净化血液目的的治疗手段。临床包含间歇性血液透析以及连续性血液透析等两种治疗方式。高通量血液透析对机体毒素的清除效果极佳,可有效排除肿瘤坏死因子以及白细胞介素等炎性介质[8]。伴随血液透析技术的不断发展,递增透析、足量透析、每日透析、杂合式肾替代治疗等透析方法应用而生,不断缓解疾病患者痛苦。孟晓燕[9]等在研究中进行持续低效血液透析(SLED)联合血液灌流(HP)与连续性血液净化(CBP)的效果比较,结果显示,持续低效血液透析联合治疗组患者的炎症介质以及内毒素清除效果更佳。胡高中[10]等在研究中对27例烧伤脓毒症患者进行常规治疗与连续性静脉-静脉血液透析的对照分析,结果显示血液净化患者乳酸含量降低,血肌酐尿素氮以及血钠等下降,血糖接近正常水平,患者炎性指标下降,危重症评分改善。较常规治疗,血液净化改善疾病症状效果更佳,是脓毒症的重要救治措施之一。
    2.2连续性血液净化(CBP)在脓毒症患者中的应用机制以及临床应用分析
    连续性血液净化技术是持续性、缓慢性清除血液中水电解质以及毒素的一种血液净化方式。其主要为持续性的清除控制水电解质、毒素,维持内环境稳定平衡,防止疾病的进一步恶化发展[11]。王鑫[12]等在研究中选取60例严重脓毒症患者进行连续性血液净化与常规治疗的对比,结果显示,连续性血液净化治疗患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6浓度显著降低,APACHE Ⅱ评分降低,机械通气时间缩短。连续性血液净化治疗可显著清除血液细胞因子,改善患者脓毒症疾病症状,提升疾病治疗预后。
    2.3 血液滤过技术在脓毒症患者中的应用机制以及临床应用分析
    血液滤过(hemofiltration,HF)是指将血液引流至体外滤器,滤出大量液体以及溶质,并补充类似血浆成分电解质溶液,达到净化血液目的的血液净化技术。净化过程主要模仿肾小球的滤过功能。陈勉[13]在研究中对严重脓毒症患者采取高容量血液滤过治疗,32例患者经治疗后器官功能衰竭评分下降,急性生理学及慢性健康状况评价评分下降,血流动力学指标改善。吴燕燕[14]等在研究中对117例脓毒症患者进行常规治疗以及连续性高容量血液滤过的对照比较。

结果显示治疗后血液滤过组患者的氧合指数、血管外肺水指数动脉血二氧化碳分压等呼吸指标以及C反应蛋白以及白介素-6等炎性指标均明显改善,患者机械通气时间缩短,ICU住院时间缩短,撤机成功率以及存活率显著提高。连续性高容量血液滤过治疗脓毒症的临床疗效显著。
    2.4 血液灌流技术在脓毒症患者中的应用机制以及临床应用分析
    血液灌流(hemoperfusion,HP)是将血液引入含有固态吸附剂的体外灌流器中,利用固态吸附剂的吸附作用清除毒素并净化血液的治疗技术临床常用于药物过量以及中毒患者中。血液灌流的主要作用机制即其血液吸附作用,黄盛玲[15]等在研究中阐述,血液灌流技术在急性毒物以及药物中毒、尿毒症、系统性红斑狼疮、重型肝炎、脓毒症等疾病患者中较为常用。对脓毒症患者的疾病治疗主要通过活性炭以及树脂等非选择性吸附毒素、多粘菌素B清除内毒素以及微球固定内毒素抗体特异性吸附内毒素等方式。滕琰[16]等选取43例脓毒症患者进行血液灌流治疗及常规治疗的效果分析,血液灌流患者治疗后的肿瘤坏死因子、白介素-10、白介素-6血小板活性因子等炎性因子浓度明显低于常规治疗组,血液灌流治疗脓毒症可显著清除患者的炎性因子,改善疾病病症。钟丽红[17]等选取63例脓毒症合并急性肾损伤患者进行血液灌流与常规治疗的对照比较,结果显示,血液灌流患者治疗后C反应蛋白以及白介素-10、白介素-6水平显著降低,血液灌流改善患者炎性指标的作用极为显著。
    2.5 血浆置换技术在脓毒症患者中的应用机制以及临床应用分析
    血浆置换术(plasma exchange,PE)是通过体外血浆置换器将血液引流出体外进行血浆与血细胞分离,清除血浆中致病因子后,将血细胞与同等量血浆代替物回输机体的治疗手段。其在急性重度中毒、重症肝炎肝衰竭、重症免疫系统疾病、急危重血液病、重症胰腺炎、神经系统疾病等患者中应用广泛[18,19]。血浆置换技术的应用可将机体致病相关的抗体、免疫复合物等因子进行有效的清除,同时可通过降低纤维蛋白原浓度、减少补体等进行非特异性治疗,另外通过血浆置换,患者抗炎吞噬细胞的功能增强,网状内皮系统的清除功能增强。进行血浆置换后,置换液的补充可有效保障机体的所需物,避免因血浆置换导致机体营养物质、代谢物质、水电解质失衡[20]。何亚丽[21]在研究中对118例患者分别进行常规治疗、常规治疗联合连续性静脉-静脉血液滤过、常规治疗联合连续性静脉-静脉血液滤过及血浆置换治疗,结果显示,连续性静脉-静脉血液滤过联合血浆置换的患者器官功能衰竭评分下降,急性生理学及慢性健康状况评价评分下降。临床治疗效果显著。唐艳[22]等研究亦证实血浆置换技术对脓毒症患者的治疗疗效。
    三、小结
    脓毒症在临床感染性危重症患者中较易发生,目前仍是临床疾病治疗中的一大难题[23]。近年,随着我国医疗技术以及医疗治疗器械的不断发展,脓毒症的临床致死率明显下降,但相对于其他疾病类型仍处于较高状态。全球脓毒症疾病致死率仍为惊人数据。脓毒症的临床治疗费用相对较高,疾病的产生给患者自身带来严重痛苦,并给家庭带来沉重的经济负担。血液透析、血液滤过、血液灌流以及血浆置换等血液净化技术在脓毒症疾病中的应用,有效改善了患者的疾病症状,提升疾病治疗疗效。本次研究对各型血液净化技术在脓毒症中的应用加以阐述,希望对后续疾病临床治疗提供指导思路。临床中应进一步加强对于脓毒症致病病理病机的深入研究,以便于针对疾病病机进行有效的临床治疗,以造福更多患者。
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