李铁教授养阴解毒法治疗特发性血小板减少性紫癜初探

发表时间:2017/7/20   来源:《航空军医》2017年第9期   作者:郭玮1 李铁2(通讯作者)
[导读] 李铁教授,医学博士,博士研究生导师,国家首批优秀中医临床人才,第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

(1辽宁中医药大学第一临床  辽宁沈阳  110032;2大连市第二人民医院  辽宁大连  116000)
  摘要:特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫疾病。临床以广泛的皮肤、黏膜或内脏出血,血小板减少,骨髓巨核细胞成熟障碍及抗血小板自身抗体的产生为特征的出血性疾病[1]。临床并无“血小板减少性紫癜”的病名,根据其临床表现可将其归入中医“血证”“虚劳”“发癍”等范畴,现代中医将本病命名为“紫癜病”。
  关键词:特发性血小板减少性紫癜;中医;紫癜病;经验总结
  Abstract:Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) is a complex and multiple mechanism of acquired autoimmune disease the main symptoms such as bleeding in skin,muscosa and visceral dermatorrhage,thrombocytopenia,bone marrow megakaryocyte maturation disorder,and the production of anti platelet autoantibodies.according to syndrome differentiation it belongs to “blood pattern” “consumptive disease”“Macules”.Modern Chinese medicine named the disease as“Purpura”
  Keywords:IdiopathicThrombocytopenicPurpura;blood pattern;Clinical experience.
  李铁教授,医学博士,博士研究生导师,国家首批优秀中医临床人才,第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。医术精湛,治学严谨,立足经典,融古贯今,善理难疾沉病。李铁教授从医三十余年,始终坚持“读经典,做临床”,对血液系统疾病的治疗积累了丰富的临床经验。笔者有幸从师出诊学习,现将老师治疗特发性血小板减少性紫癜的经验介绍如下:
  1对特发性血小板减少性紫癜的认识
  吾师认为本病的发生与免疫因素有着较为密切的关系,机体免疫功能失调,导致机体相应功能的紊乱而导致了本病的发生,故提出本病常与干燥综合征、系统性红斑狼疮等免疫相关疾病伴随发生,或有相关免疫疾病的家族史。吾师认为本病的病机有以下五个方面:①外邪侵袭人体,邪气入里化热,热邪迫血妄行,血溢脉外而成瘀点瘀斑。②热入血分,伤及血分,炼液成瘀,瘀血阻络,血不珣经溢于脉外而成瘀点瘀斑。③湿热之邪互结,阻滞气机,气滞不能行血,导致血不珣经而致血溢脉外,而成瘀点瘀斑。④久病伤及脾肾,脾肾乃生化之源,脾肾虚不能化生气血,气虚不能固摄血液,血溢脉外而成瘀点瘀斑。⑤久病入阴,伤及阴分而致阴虚内热,阴虚火旺迫血妄行而致血逸脉外而成瘀点瘀斑。综上所述,现各医家认为血小板减少性紫癜的基本病机不外乎“热、毒、虚、瘀”几个基本因素。吾师再此基础上特别提出“阴虚”在本病病机中起着重要的作用。导致阴虚的原因有以下四点:①劳欲过度,饮食不节而导致脾肾气阴的损伤,而致阴虚。②外邪侵袭,邪气入里化热,热伏阴分,煎灼阴分而致阴虚。③本病有病程长,病情反复的特点,久病易伤及阴分,而致阴虚。④本病的治疗中急性期及重症期常会用到糖皮质激素及免疫抑制剂,此类药的使用会导致阴虚内热。
  2对特发性血小板减少性紫癜的治疗
  在对本病的治疗上,目前的西医治疗方法相对局限。多以糖皮质激素、免疫抑制剂、脾切除等措施进行治疗。


虽然可以在短时间内在一定程度上缓解临床症状,但存在费用高、毒副作用大、长期缓解率低的弊端。中医在本病的治疗中注重辨证论治、个体施治的理念及临床疗效得到了越来越多的认可。
  吾师在本病的治疗中,注重辨证论治,随症加减的治疗原则,将本病分为五个证型进行临床加减,分别为血热妄行证、阴虚火旺证、气不摄血证、湿热内蕴证、瘀血阻络证五个证型,治以凉血止血、养阴凉血、益气养阴、清热祛湿、活血化瘀之法,分别以犀角地黄汤、归脾汤、四草四根汤、甘露消毒丹、血府逐瘀汤进行加减。吾师尤其注重阴虚在本病病机中的重要性,故提出在此基础上辅以养阴解毒法治疗本病的学术思想,继承与优化老中医专家经验,拟四草四根汤(仙鹤草、旱莲草、紫草、益母草、茜草根、白茅根、板蓝根、山豆根)加减进行治疗。具有阴虚毒瘀病机或有阴虚毒瘀症状的患者可在四草四根汤的基础上进行辨证加减。仙鹤草,为收敛止血药的常用药,药性较平和,无论寒热虚实的出血都可配伍使用,可用于全身各部的出血;墨旱莲,长于补益肝肾之阴,又能凉血止血,是阴虚血热出血的常用药;紫草,为清热凉血药的常用药,既可清热凉血又可活血,且有解毒透疹的功效,为血热出血的常用药;益母草,为活血药中的常用药,功善清热解毒,活血,为治疗血瘀出血的常用药;茜草根,为化瘀止血药的常用药,功善凉血化瘀止血,既能凉血止血,又能活血行血,为治疗血热出血和血瘀出血的常用药;白茅根,为凉血止血药的常用药,入血分,能清血分之热而凉血止血,可用于治疗多种血热出血之证;板蓝根,为清热解毒药的常用药,本品苦寒,长于清热解毒,为治疗血热出血的常用药;山豆根,为清热解毒药的常用药,善清肺与大肠之热。八药相伍,共成滋阴清热解毒之功效。吾师多以此方为基础,用于治疗以阴虚毒瘀为基本病机或兼有阴虚毒瘀症状的患者,以养阴清热解毒以助瘀点瘀斑的消退。
  3病案举例
  患者高某,女,39岁,初诊时间:2013年3月7日,主诉:下肢散在瘀点瘀斑2个月。现病史:2013年1月10日,感冒后出现下肢散在的瘀点瘀斑,乏力,于当地医院查血常规示:PLT:27×109/L,遂就诊于大医一院门诊行骨穿诊断为“血小板减少性紫癜”,予强的松(具体剂量不详,现已停药)、益血生1.0g日三次,氨肽素1.0g日三次治疗,血小板略有升高。为求中西医结合治疗来我院就诊。现症见:下肢散在瘀点瘀斑,乏力,纳差,睡眠欠佳,二便正常。舌体瘦薄,舌质红舌尖赤,苔薄白,脉濡细。既往史:否认。实验室检查:手检血小板计数PLT:19×109/L中医诊断:紫癜病,症候诊断:阴虚内热证,西医诊断:特发性血小板减少性紫癜。治法:滋阴清热,凉血止血,方用:四草四根汤加减。处方:仙鹤草20g,紫草15g,益母草10g,旱连草20g,茜草根15g,板蓝根30g,山豆根15g,板蓝根15g,当归15g,虎杖15g,党参30g,茯苓25g,炒白术25g,炒白芍25g,陈皮10g,升麻10g,生地榆25g,阿胶15g,生甘草10g,7剂,每日1剂,水煎300ml,分2次,早晚饭后温服。益血生1.0g日三次,氨肽素1.0g日三次。
  二诊:2013年3月14日,患者乏力症状减轻,睡眠改善,下肢仍有散在出血点。手检血小板计数:PLT:20×109/L,前方有效,在前方基础上去党参、茯苓,加栀子30g,水牛角30g,生地25g,丹皮15g,加重茜草、山豆根用量,均为20g,7剂,日一剂,水煎300ml,分两次,早晚饭后温服。益血生1.0g日三次,氨肽素1.0g日三次。
  三诊:2013年3月21日,患者乏力明显改善,睡觉眠较前好转,无新生出血点。手检血小板计数PLT:28×109/L,在前方基础上去当归、炒白术、炒白芍加茵陈15g。益血生1.0g日三次,氨肽素1.0g日三次。
  此后复诊中,根据患者的病情及气候特点进行加减,如伴有乏力证属气虚时加党参、黄芪、白术、茯苓,证属湿浊内郁加茵陈、砂仁;伴有腰膝酸软证属肾虚时加巴戟天、菟丝子;因劳倦过度或外感等因素导致血小板计数明显降低或出现明显出血时,可考虑暂时加用少量激素以稳定病情,病情稳定后再逐渐减量。随访至2016年5月23日,血小板计数维持在50×109/L左右,已持续5个月,期间未见新的出血点,鼻衄,齿衄等出血情况,无其他不适,将继续随访。
  按:吾师认为该患者感受外邪,外邪入里化热,热邪灼伤阴液,加之疾病前期激素的使用,导致患者就诊时呈现阴虚火旺的临床表现,舌体瘦薄,舌质红舌尖赤,苔薄白,脉细数,均为阴虚火旺之象。故以四草四根汤为基础进行加减,方中仙鹤草、旱莲草、紫草、益母草、茜草根、白茅根、板蓝根、山豆根,直接针对阴虚毒瘀的病机;栀子、水牛角清热解毒,生地、丹皮滋阴,四药可助四草四根的滋阴清热之力;党参、茯苓、白术、白芍补中益气,以减轻患者的乏力症状;升麻升举阳气,以助阳气的生发;阿胶补血生血,以化生新血,血生则神得养,神安则睡眠佳;甘草调和诸药。
  结语
  特发性血小板减少性紫癜已成为临床中的常见病多发病,但病因目前尚不明确,病程多缠绵。西医在此病的治疗上方法相对局限,虽可在短期内取得良好的效果,但长期疗效差,中医药治疗得到了越来越多的重视和认可。吾师在本病的治疗中注重从个体出发,辨证论治,在治疗上,注重对阴虚毒瘀症状的把握,为临床用药提供新的思路。
  参考文献
  [1]叶任高,陆再英.内科学[ M].北京:人民卫生出版社,2002:674 - 676
  通讯作者:李铁(1957.10.11),男,教授,博士导师,研究方向:中西医结合特发性血小板减少性紫癜。
  第一作者:郭玮(1989.9.10),女,研究生在读,研究方向:中西医结合特发性血小板减少性紫癜。

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