保留皮肤的乳腺癌术后带蒂背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建术的临床应用

发表时间:2017/7/20   来源:《航空军医》2017年第9期   作者:彭韡 胡小波 夏明智 何悦 欧阳立志*
[导读] 能给予患者一个可接受的外形,帮助患者更好的恢复生活质量。带蒂背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建术不失为一种效果良好的重建方法。
(湖南省肿瘤医院乳腺外一科  湖南  长沙  410013)
  摘要:目的 探讨保留皮肤的乳腺癌术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建的可行性、适应症、效果。方法 自2013.4月~2016.2月间经选择的56位患者行保留皮肤的乳腺癌术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建术,其中17例为保留皮肤的乳腺癌改良根治术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建,14例为保留皮肤、乳头乳晕复合体的乳腺癌改良根治术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建,9例为保留皮肤的乳腺癌全乳切除术+前哨淋巴结活检后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建,16例为保留皮肤、乳头乳晕复合体的乳腺癌全乳切除术+前哨淋巴结活检后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建,术后随访并评价疗效。结果 56例患者手术均取得成功。无严重并发症。术后随访10-45个月(中位随访时间24个月)。其中1例出现局部复发,无患者出现远处转移。患者满意度高,可接受度达94.6%。结论 保留皮肤的乳腺癌术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建术能在保证肿瘤治疗安全性,有效性前提下,具有良好的形体美容效果,能提高患者生活质量,值得推广。
  关键词:乳腺癌;乳头乳晕复合体;I期乳房重建;带蒂背阔肌肌皮瓣
  伴随我国乳腺癌发病率逐年增高,很多患者会在乳腺手术治疗后产生心理障碍,I期乳房重建术可以降低或消除患者的心理障碍[1-2]。能让患者有更高的生活质量也是目前发展趋势之一。本研究回顾性分析了自2013.4月~2016.2月间经选择的56位患者行保留皮肤的乳腺癌术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建术,评估其疗效及可行性。
  1材料与方法
  1.1 研究对象 自2013.4月~2016.2月间,我科有56位患者行保留皮肤的乳腺癌术后背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建术,年龄24-61岁,中位年龄41岁。56例患者均为单发肿块,左乳31例,右乳25例,术前临床TNM分期:0期 6例,I期 7例,II期43例。其中,33例患者的肿瘤位于外上象限,19例患者的肿瘤位于外下象限,4例患者的肿瘤位于内上象限。肿瘤直径1.0cm-3.0cm,平均1.7cm;病理为:浸润性导管癌43例,导管原位癌6例,浸润性小叶癌4例,粘液癌3例。术后TNM分期:0期 5例,I期 8例,II期 41例,IIIa期 2例。
  1.2 入选标准
  ① 患者临床TMN分期为0-II期,术前粗针穿刺病理确诊为癌。② 患者及家属有乳房重建要求。肿瘤直径≤3cm,与胸大肌及皮肤无粘连。③ 同侧腋窝淋巴结无融合固定。④ 乳头无内陷、无溢血、溢液。⑤ 患者乳房无重度下垂。患者均拒绝保乳手术。
  1.3 材料
  本研究采用MENTOR毛面解剖型硅凝胶假体(美国强生医疗器械有限公司),手术创面放置高负压引流瓶(天津翔越医疗器械有限公司)。
  1.4 手术方法
  1.4.1   手术切口设计:旁开肿瘤表面投影1cm做圆型切口,向腋窝侧延伸5-6cm(球拍状)。
  1.4.2   肿瘤手术  全麻气管插管后,患者取平卧位,于肿瘤周围皮下或乳晕旁周围皮下多点注射共约4ml亚甲蓝。按摩10min,如肿瘤位于外上象限、乳头乳晕区、外下象限可于游离皮瓣同时行腋窝前哨淋巴结活检。如肿瘤位于内上象限,可于腋下另行开口行前哨淋巴结活检。如前哨淋巴结活检阴性,则不行腋窝淋巴结清扫。如前哨淋巴结活检阳性,则行腋窝淋巴结清扫。剥离皮瓣,皮下保留厚约0.5cm的皮下脂肪,上至锁骨下,下至乳房下皱襞,内至胸骨旁,外至背阔肌前缘。乳头乳晕复合体后方予刀片切除后方组织及乳头内导管束,送术中快速冰冻病理,无肿瘤侵犯则保留乳头乳晕复合体(NAC),如有则不保留NAC。
  1.4.3  重建手术。重建手术在术前标记双侧乳房下皱襞线,在乳腺癌术后即改变体位,由仰卧位改为患侧在上的侧卧位,用带衬垫的附件固定于手术台上。背阔肌肌皮瓣的切口根据背阔肌起点和乳腺手术的切口行相应设计,取斜梭形或横梭形,皮岛尽量位于胸罩可以覆盖的隐蔽位置。皮瓣宽度多为6-9cm,长约20-25cm,以能直接拉拢缝合为宜。皮下保留厚约0.5cm的皮下脂肪层,肌肉表面保留部分脂肪。向上分离至肩胛下角上2cm至腋窝连线,下至髂后上棘,内至脊柱棘突旁,外至背阔肌前缘。在背阔肌内、外、下止点处将背阔肌游离,游离至腋窝时应注意对胸背血管神经蒂的保护,不要过于牵拉,切断大部分背阔肌止点,保留少量肌腱,形成背阔肌肌皮瓣,将背阔肌肌皮瓣从背部-腋下隧道转移至胸部受区,注意转移时不扭转、压迫血管蒂。背部创面彻底止血后放置负压引流管,并逐层缝合。将患者置于平卧位,将肌皮瓣塑形,用阿基米德法计算缺失的乳房体积,将乳腺标本置于盛有生理盐水的容器内,计算体积差,同时减去背阔肌容积(经验估算),根据术前测量对侧乳房基底宽度及高度,选择合适的假体。分离胸大肌后间隙及胸大肌下方止点,假体置入肌间隙后,背阔肌肌皮瓣与胸肌止点和外缘缝合,作为胸大肌的延伸部分覆盖假体。背阔肌肌皮瓣下缘缝合固定于假体下方,重建乳房下皱襞。留置乳房及腋窝负压引流管,逐层缝合关闭切口。
  1.5 术后处理及治疗
  术后胸部乳头乳晕区不压迫,使用剪出孔的纱布保护,防止乳头乳晕受压迫而导致缺血坏死。同时可穿戴具有良好支持功能的胸罩,减少假体移位可能。术后引流量少于30ml/日即予以拔出。根据患者术后病理情况,按照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版),完成相应的化疗、内分泌治疗、放疗、靶向治疗。
  1.6 术后外观评价标准
  采用D.L.Harris评价标准[3]。优:再造乳房同健侧比较,体积基本一致,双乳位置对称,患者对此非常满意。良:再造乳房与健侧比较,体积基本一致,双乳位置基本对称,着装后看不出差别,患者较为满意。一般:双乳乳房对比,大小形态明显不一,着装后也存在差别,患者不满意。差:再造乳房发生严重变形。
  2 结果
  2.1 本组患者中出现3位患者有乳头后方组织或乳头内导管束受侵犯的情况,2例是术中冰冻病理找到浸润性导管癌成分,未保留乳头乳晕复合体,一例为术后常规病理深切片后找到导管内癌成分(直径小于3mm),切除乳头,并送乳晕切缘(乳晕切缘未见癌)。1例患者出现术后出血,在PACU苏醒麻醉过程中,发现20分钟内出血大于100ml,即刻于床旁打开敷料,由远至近进行局部压迫。在压迫止血稳定30分钟后观察30分钟,无活动性出血后,返回病房。术后4例患者出现皮瓣部分缺血坏死,予清创换药后恢复。
  2.2 术后外观评价结果 56位患者满意度高,11位患者评价为优,36位患者评价为良,6例患者评价为一般,3例患者评价为差,以优、良、一般为可接受标准,可接受度达94.6%。(图1-5)

  图5未保留NAC术后2年侧面2
  2.3 随访结果  术后随访10-45个月,中位随访时间19个月,随访截止时间 2017年2月。平均21.3个月。其中1例出现局部复发(行前哨淋巴结活检,术中阴性,术后22个月发现腋下淋巴结复发,再次行腋窝淋巴结清扫,发现2/17个LN转移),无患者出现远处转移。
  3 讨论
  目前我国各级医院已大量开展乳腺癌乳房切除手术,但I期重建的比例较低,陈颖等的调查表明2012年32家医院的重建比例为4.5%[4],而我科重建比例大约为2%,本组患者很多都是I期、II期,之所以选择带蒂背阔肌皮瓣联合假体重建,主要是担心保乳之后放疗的费用(调强适形费用较高,时间较长),以及保乳后依然可能存在的局部复发可能及后续需要的全乳切除。
  3.1 保留皮肤的安全性
  Toth BA,Lappert P首先提出了保留皮肤的乳房切除术(SSM),认为切口范围应包括:乳头乳晕复合体,活检切口,可允许腋窝手术的长度。同时为27例患者在乳腺癌术后做了I期乳房重建,最大限度的保留了皮肤,减少了乳腺疤痕。[5]Newman LA,Kuerer HM研究表明372例行SSM的乳腺癌患者(TNM分期:I期,II期)的局部复发率为6.2%(23例),其中7位死于乳腺癌[6],Carlson GW,Styblo Tm对于565例行SSM+I期乳房重建的患者随访发现31例患者出现复发。[7],说明保留皮肤的皮下乳腺切除术(SSM)后可接受的复发率,故仅切除肿瘤表面皮肤。
  3.2 保留NAC的安全性及操作
  保留乳头乳晕的乳房切除术(nipple sparing mastectomy,NSM),部分中心保留乳头乳晕下方2-5mm组织,不切除乳头中的导管来保证乳头良好血运,然而Jennifer E.Rusby 等通过对48例乳头的显微解剖研究发现乳头的平均直径约11.1mm,导管束的平均直径为5.2mm,如果切除乳头导管束,保留乳头边缘轮廓厚约3mm的组织,可在87%的样本中完全切除乳头内导管束,同时保留66%的乳头营养血管,如果保留乳头边缘轮廓厚约2mm的组织,可在96%的样本中完全切除乳头内导管束,同时保留50%的乳头营养血管[8]。TANG R等通过对982例NSM患者进行回顾性研究,发现未做放疗组,术前放疗组,术后放疗组的乳头并发症为:10.2vs.21.7vs.17.5%,乳头流失率:0.9vs.4.3 vs.4.1%,说明放疗不是NSM的禁忌症[9]。Petit J-Y,Veronesi U对于1001例保留乳头乳晕的乳癌术(NSM)后患者出现1.4%的局部复发[10],本组手术采取牵拉乳头乳晕后方的组织用刀片切取活检的部分,最终可将乳头后方导管组织及乳头内导管组织送病理检查(图6),同时发现3例患者有乳头导管受肿瘤侵犯。
  
  图6切除NAC后方组织及乳头导管束
  3.3  I期乳房重建的优点
  I期乳房重建的优点在于[11-12]:只需一次手术和一次住院,最大限度的保留了乳房皮肤,保留了乳房下皱襞,皮瓣质量高,SSM后的重建乳房有更美观的效果,健侧乳房对称性手术的需求降低,较II期乳房重建的费用更低,时间消耗更少。
  I期乳房重建有单纯假体植入,扩大背阔肌肌皮瓣,背阔肌肌皮瓣联合假体,TRAM皮瓣,DIEP皮瓣,综合手术难度,并发症发生率,经费,美观效果,我们采用背阔肌肌皮瓣联合假体修复。背阔肌肌皮瓣的乳房重建率失败率在自体重建术中相对偏低。现在已有研究表明I其乳房重建对于乳腺癌的预后不会产生不良影响。[13-14]
  3.4 手术并发症的处理:
  从本院的经验来看,近期并发症主要存在于出血,感染,积液,皮瓣坏死。
  3.4.1感染:带蒂背阔肌皮瓣联合假体修复常规于围术期预防性使用抗生素。术前一小时,术中一次,术后连续使用3天,如为糖尿病患者则适当延长。感染患者1例(为患者术后辅助化疗后12天,在家因暴雨未复查血常规,并予升白细胞治疗,后予抗感染对症支持治疗后痊愈)。
  3.4.2出血,本组患者出现一例术后出血,予床旁压迫止血后恢复,可能与术中分离胸大肌下方止点时止血不够彻底有关。
  3.4.3积液:患者一般摆3根引流管,一根位于背部,一根腋下,一根胸壁。大部分患者均约10-14天拔管,如有14天后小于30ml/日,择拔管观察,必要时适当用注射器抽液。重建患者积液较改良根治术偏多,更多的是考虑创面较大,恢复减慢所致,也不排除术后患者胸部无明显固定物,假体和创面组织位移所致(故现在均建议患者术后即佩戴孕妇胸衣)
  3.4.4皮瓣坏死:带蒂背阔肌皮瓣一般来说血供稳定,但是由于手术操作及皮瓣摆位,血管蒂受压,假体张力等原因,依然可能出现皮瓣部分缺血坏死,我科的经验来看,假体选择合适体积,勿须过大,皮瓣游离均匀,动作轻柔,保护皮下血管网。缝合前可修剪部分牵拉过度的皮缘。即便出现皮瓣缺血坏死,首先需要判断皮瓣坏死是全层皮瓣还是,亦或仅仅是表皮缺血坏死。如果是全层坏死,需取出假体,切除坏死组织。如果仅仅是表皮坏死,虽然大部分医生依然会考虑取出假体,切除坏死组织。但在本组病例,笔者尝试将单层凡士林纱布用络合碘打湿后,外敷纱布的换药方式,使坏死表皮逐步愈合。同时在分离背阔肌肌皮瓣时注意保护胸背血管、神经,转背阔肌肌皮瓣至胸部时注意血管束的摆放,不要扭转,减少压迫。(图7-8)

  图8皮瓣坏死换药后恢复2
  在进行乳腺癌手术治疗同时,能给予患者一个可接受的外形,帮助患者更好的恢复生活质量。带蒂背阔肌肌皮瓣联合假体I期重建术不失为一种效果良好的重建方法。
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