分剂量与非分剂量给药方案对结肠镜检查前肠道准备质量评价比较

发表时间:2017/7/20   来源:《航空军医》2017年第9期   作者:周琳
[导读] 对于安排在下午进行结肠镜检查的患者,晨间服用制剂可能更方便,以便尽量缩短肠道准备至结肠镜检查间隔。
(中南大学湘雅医院结直肠肛门外科  湖南长沙  410081)
  摘要:目的 采用渥太华肠道准备量表比较分剂量肠道准备与检查当日清晨肠道准备对结肠镜检查患者肠道清洁的效果,并评价肠道准备至结肠镜检查的最佳时间间隔。方法 选取200例需行结肠镜检查的患者,患者指定接受任一结肠镜检查前肠道准备方案(分剂量肠道准备与检查当日清晨肠道准备),主要观察指标为肠道准备质量和患者耐受性。结果 分剂量肠道准备方案的肠道清洁效果优于检查当日清晨肠道准备方案[渥太华评分分别为5.52±1.23和6.02±1.34;P = 0.017]。分层分析时,两组肠道准备对下午结肠镜检查,两个准备方案均同样有效(P = 0.756)。两种方案间耐受性和依从性均无差异。结论 总体上,分剂量肠道准备方案对结肠镜检查患者肠道清洁的效果优于检查当日清晨肠道准备。对于下午检查,两个方案均同样有效;检查当日清晨肠道准备可能对患者更方便。
  关键词:肠道准备;结肠镜检查;检查当日清晨肠道准备;分剂量肠道准备;肠道准备至结肠镜检查间隔
  引言
  肠道准备质量与结肠镜检查效果密切相关[1]。粘膜显影不良会导致漏诊并增加结肠镜检查并发症风险,即使少量残便也能使血管发育不良等小病灶模糊不清[2]。肠道准备已从术前晚上给药方案发展到分剂量方案。传统结肠准备要求患者检查前一晚喝大量灌肠液,多数患者对这一方案的接受性和耐受性均较差。分剂量给药提高了结肠镜检查患者的耐受性和依从性,分剂量给药是指患者在结肠镜检查前一晚服用一半灌肠液,另一半灌肠液在检查前4-5小时服用[3]。
  既往研究证实,分剂量不仅可提高患者可接受性,而且能够更好地清洁肠道[4]。多项前瞻性随机研究中均证实结肠镜检查当天清晨全肠道准备或局部肠道准备时的肠道清洁效果较优[5,6]。然而,结肠镜检查常安排在下午进行,分剂量可能无法使结肠到下午依然保持清洁。Matro等[7]研究指出,当检查定于下午进行时,检查当然清晨给药与分剂量肠道准备的肠道清洁效果和耐受性相同,该研究不包括早上接受结肠镜检查的患者。肠道准备质量一般采用肠腔中固体或液体粪便量评价。充分的结肠检查就是要确保除小息肉(< 5 mm)外的占位病变不因肠道不清洁而被掩盖。
  本研究旨在评价行结肠镜检查患者的肠道清洁效果,采用渥太华肠道准备量表(渥太华量表)对给药方式进行比较,如分剂量(术前晚当日上午)给药与单纯术晨给药[8]。本研究还评价了肠道准备末次给药与结肠镜检查的时间间隔对肠道准备的影响。其次是研究患者对两种准备方案的依从性和耐受性,及未来对再行肠道准备的意愿(如有需要)。
  1 材料与方法
  1.1 研究对象
  将我科门诊就诊患者及需行结肠镜检查的住院患者纳入本次研究。排除标准包括:18岁以下患者、严重肾功能不全(肌酐清除率< 30 mL/min)或血液透析患者、孕妇或哺乳期妇女、重度充血性心力衰竭患者(NYHA分级Ⅲ级或Ⅳ级)、肠梗阻或肠切除史患者、已知对聚乙二醇(PEG)过敏者及拒绝参与本次研究者。同时排除因肠道准备时机而造成不便的患者。研究经医院伦理委员会批准,患者均知情同意。
  1.2 肠道准备
  所有患者根据医嘱在结肠镜检查前一天进流质饮食,并且只有在午夜过后才口服肠道清洁液至检查为止。检查当天清晨肠道准备组按医嘱于结肠镜检查当天早上(早上5点至7点)服用溶于2 L水的PEG。分剂量肠道准备组按医嘱将一袋PEG溶于水中,一半剂量在结肠镜检查前一晚(傍晚6点至7点)服用,另一半则在检查当天清早(早上6点至7点)服完。患者完成肠道准备,结肠镜检查前,完成调查问卷,问卷内容包括方案耐受性、是否遵循肠道准备与饮食医嘱、肠道清洁液服用剂量及末次PEG给药时间等情况。服用至少75%的肠道清洁液即被认为符合结肠镜检查。同时收集以下数据:年龄、性别、检查适应证、腹部手术或妇科手术史、便秘史以及糖尿病、高血压和肾衰竭等其他共病。
  1.3 结肠镜检查
  患者在清醒镇静状态下接受结肠镜检查,所有结肠镜检查均在早上11点至下午4点间进行。记录末次PEG给药时间和结肠镜检查开始时间,并计算肠道准备至结肠镜检查间隔。所有患者末次PEG给药与结肠镜检查至少间隔4小时。静脉联合注射芬太尼50 μg和咪达唑仑2 mg;60岁以上患者剂量减半。检查前、检查期间和检查后分别测定所有患者的脉搏、血压和氧饱和度。
  采用渥太华肠道准备量表评价肠道准备情况。该量表分别评价肠道洁净度和肠道清洁液用量。用5点法对右半结肠(盲肠,升结肠)、中结肠(横结肠、降结肠)和直肠乙状结肠的洁净度进行评价(无液体=0分,液体最少、无需吸液=1分,需要观察粘膜吸液=2分,冲吸=3分,固体粪便、不可洗=4分)。全结肠液量评分为0-2分(低=0分,中=1分,高=2分)。渥太华量表评分范围为0(优)至14分(结肠完全未准备)。准备充分评分为0-2分;准备良好评分为3-5分;评分大于5分提示肠道准备进行性恶化。结肠完全未准备则为11-14分。
  1.4 统计分析
  采用SPSS18.0进行数据处理及分析,曼-惠特尼U检验比较检查当日清晨肠道准备组与分剂量肠道准备组间渥太华量表肠道准备评分。P < 0.05表示差异有统计学意义。
  2 结果
  2.1 患者一般资料
  2013年1月至2015年12月间200例患者(平均年龄51.5岁,SD 15.9,范围18-88岁;男性121例)纳入本次研究,期间共完成结肠镜检查528次。其中,319例患者通过筛查入选本研究,其余209例患者未通过筛查:109例患者在未进行随机分组直接转诊行结肠镜检查;51例患者行常规术前晚肠道准备;50例患者按转诊医生医嘱服用另一种肠道准备溶液。319例通过筛查的患者中,240例检查前接受了随机分组;79例因不符合入选标准而排除:既往肠道手术者(43例),18岁以下者(19例),肾功能不全或血液透析者(16例)和拒绝参与本次研究者(1例)。240例检查前接受随机分组的患者中,排除40例:未能按医嘱完成肠道准备者(10例;术晨方案6例,分剂量方案4例);对肠道准备理解错误者(1例);因肠道病变/狭窄(25例)、痉挛(1例)和穿孔(1例)而无法完成结肠镜检查者。2例肠道准备极差(均采用检查当日清晨肠道准备),故放弃结肠镜检查并重新予以肠道准备。
  200例患者中(门诊109例,住院91例),103例行检查当日清晨肠道准备,97例行分剂量肠道准备。共135例在上午行内窥镜检查(检查当日清晨肠道准备70例,分剂量肠道准备65例)。两组人口资料(检查当日清晨肠道准备男性62例,分剂量肠道准备男性59例,两组中值年龄均为53岁)和结肠镜检查适应症具有可比性。
  2.2 肠道准备质量
  
  图1 检查当日清晨肠道准备组和分剂量肠道准备组患者渥太华量表评分比较
  分剂量肠道准备组肠道清洁效果优于检查当日清晨肠道准备组。总体上,88例(44%)渥太华评分为5分或以下,表明肠道准备良好。93例(46.5%)肠道准备一般,评分为6分和7分,19例(9.5%)肠道准备较差,评分为8分以上。分剂量肠道准备组和检查当日清晨肠道准备组渥太华量表评分分别为5.52±1.23分和6.02±1.34分(图1)。上午接受结肠镜检查患者中(早上11点至中午1点),检查当日清晨肠道准备组和分剂量肠道准备组渥太华量表评分分别为5.99±0.78分和5.31±0.92分(P = 0.007)。下午接受结肠镜检查患者中,检查当日清晨肠道准备组和分剂量肠道准备组太华量表评分分别为6.09±1.17分和5.94±1.08分(P = 0.756)。
  2.3 肠道准备至结肠镜检查间隔
  所有患者末次PEG给药与结肠镜检查至少间隔4小时。下午行结肠镜检查患者肠道准备至结肠镜检查间隔大于6小时(渥太华评分为6.02分),晨间结肠镜检查的肠道准备至结肠镜检查间隔为4-6小时(渥太华评分为5.66分),前者肠道准备较后者差(P = 0.045)。
  2.4 准备耐受性与睡眠障碍
  检查当日清晨肠道准备组患者恶心发生率为29.1%,分剂量肠道准备组患者则为19.6%(P = 0.161),两组患者腹部不适发生率分别为9.7%和13.4%(P = 0.551),呕吐发生率分别为10.7%和11.3%(P = 1.0),腹胀发生率分别为12.6%和9.3%(P = 0.597),头痛、头晕和不安发生率分别为4.9%和4.1%(P = 1.0)。检查当日清晨肠道准备组睡眠障碍8例(7.8%),分剂量肠道准备组睡眠障碍14例(14.4%)(P = 0.201)。患者均未见行动不便。
  3 讨论
  传统上,接受结肠镜检查的患者需在检查前晚服用大量肠道清洁液。为避免睡眠障碍,目前通常采用检查当然清晨给药,或者,可隔8-12小时分剂量服用肠道清洁液。研究表明,结肠镜检查当日摄入至少部分泻剂,并在结肠镜检查前服用剩余泻剂能获得更好的肠道清洁效果[9]。通常,这一给药方案在结肠镜检查前晚与检查当日清晨将泻剂分剂量摄入完成。
  既往研究表明,患者对于分剂量肠道准备的依从性优于传统的检查前晚一次性完成肠道准备[9,10]。分剂量方案还得到美国胃肠病学会支持,并被视为结肠镜检查首选[11]。然而,比较分剂量肠道准备与检查当日清晨肠道准备的研究甚少,后者不妨碍检查科室日常安排,也使患者更方便。有研究指出,检查当日清晨肠道准备优于检查前晚肠道准备[6]。本研究比较了分剂量肠道准备与检查当日清晨肠道准备的肠道清洁效果。结果表明,无论总体还是上午进行结肠镜检查时,分剂量给药的肠道清洁效果均优于检查当日清晨肠道准备。然而,下午行结肠镜检查时渥太华评分无差异。对于下午行结肠镜检查的患者,任一准备方案都差不多。检查当日清晨肠道准备的优点是对患者日常生活和工作日程干扰较少;患者通常在术前晚肠道准备后会无法入睡。
  肠道准备至结肠镜检查间隔为4-6小时时的肠道准备效果优于超过6小时时的效果。当患者被安排在下午检查时,肠道准备与结肠镜检查的间隔超过6小时使肠道准备效果变差。间隔延长会导致结肠镜检查时小肠排空产生粘稠分泌物使盲肠和升结肠模糊不清。
  Seo等[12]采用分剂量肠道准备连续评价了366例行结肠镜检查的门诊患者;结肠镜检查的肠道准备至结肠镜检查间隔达3-5小时时的肠道准备质量最佳。Matro等[7]比较了单纯术晨予以PEG与分剂量予以PEG对下午结肠镜检查的疗效和耐受性,并发现两者的肠道清洁效果和息肉检出率相当。单纯检查当日清晨肠道准备与腹痛发生率降低、改善睡眠质量及减少对结肠镜检查前工作日的干扰等相关。本研究中,检查当日清晨肠道准备方案与分剂量肠道准备方案间耐受性无差异。两种方案同样耐受良好,如果有需要,大部分患者愿意在日后重新进行肠道准备。
  综上所述,若结肠镜检查定于上午进行,则在检查前,术前晚-术晨分剂量给药的肠道清洁效果优于单纯术晨给药;对于下午结肠镜检查,单纯检查当日清晨肠道准备同样有效。肠道清洁最佳效果需在接近结肠镜检查前服用泻剂。对于安排在下午进行结肠镜检查的患者,晨间服用制剂可能更方便,以便尽量缩短肠道准备至结肠镜检查间隔。
  参考文献
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