关于胰岛素泵临床应用的研究与探讨

发表时间:2017/7/19   来源:《航空军医》2017年第9期   作者:王锐
[导读] 但在临床应用上依旧需要针对患者体征和生活习惯等行为特征进行灵活的调整,才能够最大程度的减少使用过程中出现的问题,保障治疗效果。

(哈密市中心医院内分泌科  新疆哈密  839000)
  摘要:随着我国糖尿病发病率的上升,使用胰岛素泵的患者人数不断增加,并呈现出显著的年轻化趋势。胰岛素泵可使糖化血红蛋白较快达标,且较少血糖波动,减少了低血糖的发生,解决了黎明现象。本文针对胰岛素泵的临床应用展开研究,探讨了该类设备的作用机制,以及在应用过程中的各种影响因素。对提高我国糖尿病的治疗水平起到了一定的参考借鉴作用。
  关键词:胰岛素泵;应用;代谢控制;血糖波动
  1.引言
  随着医疗设备技术的不断发展,目前胰岛素泵功能逐渐强大,体积也逐渐减小,已经成为了一种变于携带,便于操作,能提供各种各样的报警系统的综合型血糖持续调控设备。目前最小的基础输注速率可以达到每小时0.025单位。根据饮食的组成及各种食物的吸收差异来决定餐前大剂量。最新的胰岛素泵配备的软件可以基于碳水化合物系数、活性胰岛素和胰岛素敏感系数来计算餐前大剂量和矫正大剂量。现在实时动态血糖监测泵系统可接受从血糖仪传导的血糖数值。胰岛素泵中数据还可下载后描绘图表,详细了解胰岛素输注速率、输注类型、储液器更换时间等等。能够实时监测血糖的胰岛素泵目前正在临床试验中。最近研究发现这类实时监测血糖的胰岛素泵可使血糖稳定达标,同时没有增加低血糖的风险。
  胰岛素泵中的胰岛素经历了动物胰岛素到生物合成人胰岛素再到胰岛素类似物的进化。最近的荟萃分析发现,对比胰岛素泵中使用短效胰岛素和速效胰岛素类似物两种不同的胰岛素,在速效胰岛素组HbA1c下降更多(0.26%,P<0.01)。胰岛素泵治疗中,胰岛素类似物减少了在输液管道和储液器中的吸附、等电沉淀或者非活性凝聚物的形成。
  2.胰岛素泵的应用优势分析
  2.1 胰岛素泵对代谢控制的效果
  1993年,DCCT研究证明1型糖尿病患者戴泵治疗比多次皮下注射(multiple daily insulin injection,简称MDI)能获得更好的HbA1c控制指标。之后在二者之间的对比研究证实很多新的发现。近期的荟萃分析发现在成人和青少年中,胰岛素泵比MDI能带来HbA1c更多的下降。这些研究共有的特点是胰岛素泵选用的是短效胰岛素而不是胰岛素类似物。然而,即便全部使用速效胰岛素也并没有改变这两者之间的优势差异。Retnakaran等发现在以空腹血糖(FBG)控制和HbA1c为观察指标,在泵中使用速效胰岛素优于MDI(联合速效和中效胰岛素)方案。试验设计方法不变,发现血糖控制很差的患者戴泵时有更多的获益。目前很多研究表明长效胰岛素的问世使得MDI的疗效更加接近胰岛素泵的疗效,例如,Doyle等人发现在儿童和青少年中胰岛素泵治疗和MDI(甘精胰岛素作为基础胰岛素)的对比中发现在胰岛素泵组HbA1c下降得更明显。整体而言,现有的研究表明胰岛素泵和MDI(应用长效胰岛素类似物)没有差异或者胰岛素泵优于MDI(长效胰岛素)。



  2.2 胰岛素泵对血糖波动的影响分析
  原则上,胰岛素泵相比MDI控制血糖波动效果更佳,胰岛素泵基础率设置使得胰岛素泵能够持续不断地向体内输注胰岛素,而这样微小却持续的胰岛素输注能减少血糖漂移。最近一个交叉研究(272例至少戴泵或者MDI(联合赖脯胰岛素和中效胰岛素)治疗6月以上的患者)发现胰岛素泵组的血糖波动更小。既然长效胰岛素类似物可降低血糖漂移,许多研究针对长效胰岛素类似物组和胰岛素泵治疗组进行对比分析。发现在血糖波动上两组没有显著差异。但是进行之初在患者选择和代谢控制的程度、监测血糖波动的方法等存在差异,因此结论需要辩证分析,而且就此需要进一步研究。
  2.3 控制低血糖风险
  在胰岛素类似物出现之前,很多证据表明在用泵的1型糖尿病患者出现低血糖的风险与MDI相当或者较低。同时也发现者带泵期间严重低血糖发生较少。例如,Bode等做了一个55名成年患者的交叉研究,发现在胰岛素泵期间严重低血糖发生的几率比MDI组低6倍。还有的研究发现在1型成年糖尿病中这个几率低75%。胰岛素泵被认为有效降低低血糖事件发生,通过增加低血糖风险意识,提高拮抗激素的水平,降低胰岛素的需求,使得血糖的调控更加精确。速效胰岛素类似物的问世并没有改变这样的事实,最近荟萃分析发现同样的结果,在糖尿病病史特别长的患者中尤其明显。基于以上的发现,目前接受MDI治疗频繁发生低血糖时建议开始胰岛素泵治疗,一些发现那些易发生低血糖的患者戴泵后明显好转,推荐在多次出现严重低血糖时选择胰岛素泵治疗。
  3 胰岛素泵使用中出现的问题分析
  3.1技术问题
  胰岛素泵治疗中可能出现以下问题:胰岛素泵失控、电池或者驱动失灵、电池腐蚀或者其他部分腐蚀、记忆丢失、在开锁的状态下无法开启、报警失灵等。尽管胰岛素泵技术不断更新,胰岛素泵的问题仍热存在。2006年Guilhem发现100个泵每年有23次故障发生,平均发生故障的间隔期是28个月。他们发现主要是泵本事的问题,其他一些研究发现是管道的问题,或者植入部位溢漏的问题患者需要明确有时候胰岛素泵的报警无法发现胰岛素的溢漏,在多数血糖波动的时候,在高值报警发生前已经有明确的高血糖出现了。这些被高度怀疑是无法解释的高血糖的原因。
  3.2 输注部位的感染和炎症
  在戴泵治疗中会发现由于输注部位皮肤的炎症,导致停止输注。红斑、皮下结节或者脓肿需要抗炎治疗或者手术去除。庆幸的是局部的炎症通常比较轻微,不需要抗炎治疗也不需要手术。也有文献描述接触型皮炎。多毛、易出汗或者代谢控制差这些因素均增加炎症的风险。预防的方法是在植入之前进行充分的消毒,更换输注部位更加频繁,防止注射部位的脱落。
  3.3 胰岛素泵的适应症
  血糖控制不佳,显著的黎明现象,HbA1c升高,频发无法预测的低血糖,无症状性低血糖,胰岛素总量很少,难以预测的血糖波动,个人期待减少注射次数的愿望强烈,个人希望改善生活质量的希望,妊娠。以上情况下适合开始胰岛素泵治疗。
  4 结论
  综上所述,胰岛素泵在性能方面具有相当大的优势,使用方便,为患者动态调控血糖起到了至关重要的作用。但在临床应用上依旧需要针对患者体征和生活习惯等行为特征进行灵活的调整,才能够最大程度的减少使用过程中出现的问题,保障治疗效果。
  参考文献
  [1] 高艺桑.系统原理在胰岛素泵临床管理中的应用[J].中国医药指南,2011,9(28):194-195.
  [2] 袁红娣,冯金娥,徐玉斓,张楠.胰岛素泵在非糖尿病病区的应用和管理[J].中华护理杂志,2012,47(8):731-732
  作者简介:王锐,男,(1987?-),住院医师,毕业于广州中医药大学中西医临床医学专业,现工作于新疆哈密市中心医院内分泌科

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