术中压疮预防的研究进展

发表时间:2017/7/18   来源:《航空军医》2017年第9期   作者:刘功力
[导读] 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩擦力或复合压力、剪切力及摩擦力共同作用而发生在骨隆突处的局限性损伤[1]。

(湖南省衡阳市第一人民医院 手术室  湖南衡阳  412000)
  摘要:为了有效的预防和减少术中压疮的发生,提高手术护理质量,本文综述了术中压疮发生的相关因素及预防措施,包括护理人员、患者自身、手术、麻醉、药物、体温和湿度等相关因素以及术前、术中和术后相应的护理措施。
  关键词:术中压疮;相关因素;预防措施
  压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩擦力或复合压力、剪切力及摩擦力共同作用而发生在骨隆突处的局限性损伤[1]。手术压疮是指患者在术后几小时至6d内发生的压疮[2]。据报道,手术患者压疮发生率为4.7%~66%[3],术压疮一旦发生,它不但会造成医疗资源的浪费,而且给患者带来极大痛苦。现将术中压疮发生的相关因素和预防措施综述如下:
  1 术中压疮发生的相关因素
  1.1 护理人员因素
  如今压疮理念有了很大的更新,但部分护理人员的知识观念普遍陈旧落后。另外有学者提出[4]手术出现术中压疮与手术室护理人员没有在思想上产生足够的重视。如:认为这种体位是手术所必须的体位,无法避免。所以没有认真研究该怎样防止压疮出现;术前评估不足。如:术前没有正确评估手术所需的时间,及患者的年龄以及发生疾病的因素;手术护理人员不良操作习惯。如:铺无菌巾时不平整,患者平卧时进行操作部位的血液、消毒液以及冲洗液等未完全干透等因素相关。
  1.2 患者自身因素
  1.2.1 年龄
  老年病人由于机体代谢率降低,皮肤松弛、弹性降低,脂肪相对减少,皮下组织变薄,而且随着年龄的增长末梢神经感觉进一步减退,对于不良反应刺激的敏感性降低,以上这些因素均导致压疮的发生率较年轻病人大幅度上升[5]。此外,覃鸣芝[6]通过回顾性分析方法统计发现,观察组患者年龄≥60岁,压疮发生率54.35%,高于对照组的36.96%(P<0.05)。
  1.2.2 体重
  过度肥胖是导致压疮发生的又一重要因素,体重如果超过75kg时,受压部位所承受的压力相当于自身体重,压疮的发生率可提高1倍以上。超过正常毛细血管界面压的外源性压力可引起毛细血管血流闭塞和组织缺血[7],而当患者极度消瘦或体弱时,皮下无脂肪组织保护,也易发生压疮。
  1.2.3 营养
  覃鸣芝[6]通过回顾性分析方法统计发现营养和压疮的发生发展、愈合密不可分,营养不良的患者由于营养缺乏,肌肉萎缩,受压处缺乏保护,容易增加压疮的发生率。本文观察组患者营养不良压疮发生率为34.78%,高于对照组的21.74%(P<0.05)。
  1.2.4 合并疾病
  如患糖尿病、心血管疾病、血容量不足、贫血、瘫痪、肾功能衰竭、恶性肿瘤、脊椎损伤、镇静和发热等均可增加压疮的发生率,其中糖尿病患者发生褥疮的危险性比非糖尿病者约高3倍,这是因为在组织受压期间,皮肤和肌肉的氧气不足引起缺血性损伤,从而导致可逆性或不可逆性细胞和微血管损伤,可能是其增加褥疮发病率的重要原因[8]。陈杨霞[9]回顾性分析及统计法发现术中压疮的发生与患者本身合并疾病有关。梁雪景[10]也曾提出患者合并疾病如糖尿病是手术患者发生压疮的影响因素
  1.2.5 心理因素
  多数患者手术中处于紧张状态,导致皮肤、肌肉也处于过度紧张状态,血液运行也不畅,易发生压疮[11]。而且李松梅[12]也认为手术对于患者来说是强烈的应激源,当患者处于负性心理状态时,易情绪低落,抑制免疫系统,增加压疮发生机会。
  1.3 手术因素
  1.3.1 手术体位因素
  不同的手术体位决定了不同的的受压部位,当一些非惯用性接触点受时更易发生压疮。池水琴等[13]说手术体位固定器压迫骨突处皮肤,手术床垫过硬,垫物安置不当,升降式器械台固定不紧,横杆下滑,对烦躁患者使用约束带过紧等情况都会使患者所承受的压力过大,造成局部皮肤缺氧,易于发生压疮。
  1.3.2 手术时间
  手术时间长的患者常采用一定的被动体位,使身体与手术床面呈点状接触,压力分布集中,大大增加了术中压疮的发生率[14]。据文献报道[15]手术时间﹥2.5h 是压疮的危险指数,手术时间﹥4h,每延长30min压疮增加33%。
  1.3.3 其他手术因素
  覃鸣芝[6]研究发现术中配合不当是导致术中压疮发生率增高的因素之一。如:体位安置不当,局部长期受压,血液循环受阻而发生压疮;铺巾不平整、起皱导致局部皮肤受力不均;各种管道放置不规范;手术人员随意压靠患者肢体等。梁雪景[10]曾说术中凝血及纤溶功能的改变,局部组织微血栓的形成、皮肤和肌肉组织缺氧、急性应激反应和炎性反应升高、毛细血管通透性增高、间质水肿、机体免疫功能受抑制、内分泌及代谢的改变、重要器官功能改变等因素均导致压疮发生率升高。由艳艳[16]手术是一种急性损伤,可能会引起强烈应激反应,应激反应时压力敏感性增高,便会发生压疮。另外不同的手术方式也是术中压疮发生的相关因素,有报道[17]心脏、头颅、脊柱、血管手术者易发生术中压疮。脊髓手术、神经血管手术和长时间的俯卧位、侧卧位手术发生压疮的几率也相对较高。体外循环时,组织灌注不足,术中手术野暴露过久、冷无菌盐水冲洗、输入大量低温库血、外周血运不良等,都是术中压疮的重要诱发因素。
  1.4 麻醉及药物因素
  梁雪景[10]经研究后报道降压药物的使用是手术患者压疮发生的影响因素。由艳艳[16]说麻醉时患者感觉阈降低、反应迟钝,失去对身体某部位不适的感觉,出现不适时不能做出相应的反应,导致皮肤组织长期缺氧,组织中无氧代谢产物增加,促使压疮的形成。据报道[18]患者麻醉后痛觉暂时丧失,对受压部位不能及时感知,也是压疮发生的高危因素。孙惠华[19]提出麻醉状态下,肌肉失去保护作用且无痛觉,丧失了自我保护能力,术中使用的麻醉剂和血管活性药导致血管扩张、血流速度减缓、血液灌注不良,引起局部组织缺氧诱发压疮。
  1.5 温度和湿度因素
  陈杨霞[9]经研究报道术中体温下降和局部潮湿都会使术中压疮发生率增高。据由艳艳[16]报道体温每升高1 摄氏度,组织代谢需氧量增加10%。当组织持续受压产生缺血、缺氧和营养物质供应不足,合并体温升高引起的高代谢需求,可大大增加压疮的易感性。外科手术患者过多的液体浸渍皮肤、PH值改变和保护性油脂丧失,致使皮肤更易破损,同时皮肤潮湿使身体黏贴于床垫上,增加摩擦易之致压疮。孙惠华[19]提出手术中体腔暴露过久,输人大量低温库存血,大量冷盐水冲洗体腔,外周血运不良,导致受压区域血供减少较易发生压疮。而应用加温毯子或加温床垫又增加了组织的氧耗,故增加了压疮的危险性。
  1.6 其他相关因素
  如陈杨霞[9]经研究报道BMI异常术中压疮发生率会增高。郭玲,钱月萍[20]报道禁食时间的不同与术后压疮发生率的不同有关。据刘迎春[8]报道压力、摩擦力和剪切力是造成压疮的3个主要物理力,此外各种理化因素对皮肤的刺激也是形成压疮的重要原因。



  2 预防措施
  2.1 术前护理
  2.1.1 提高术中压疮预防意识
  加强护理人员手术室压疮发生原因经验交流和培训,手术科室的领导要利用晨会及定期会议等形式对所属护理人员进行培训和提醒,使护理人员重视术中压疮对护理质量的影响,同时手术室护理人员的护理质量与奖金挂钩,手术室内贴上警示标语[4],使手术室护士在思想上重视术中压疮的预防,在日常护理操作上养成良好的习惯。
  2.1.2 术前访视及正确评估
  术前1d手术室护士进行术前访视,与患者及家属进行有效沟通并实施心理疏导,消除患者紧张恐惧心理手术前应给予患者抚摩、安慰、鼓励,加强心理支持,使患者以最佳心态配合手术。同时采用最准确的方法对合并其他疾病、高龄、BMI异常等诱发术中压疮的高危因素进行准确术前压疮评估[21]。筛选出易发生术中压疮的高危人群。据报道[22]waterlow 评估量表针对护理应用于手术压疮预防的疗效较理想,几乎能完全预防手术中压疮的产生。此外,据陈燕[21]报道,临床工作中Braden评分表与Norton’s评分表已经得到了广泛认可,但是这些评分表都不适用于手术室高危病人压疮风险评估。因此在评估时要选择适当合理的方法及评估工具进行评估,以确保评估的准确性。
  2.1.3 上报及完善各项术前准备
  将访视时筛选出的压疮高危患者及时上报给相关负责人。同时根据访视的实际情况积极准备手术所需用物,加强手术室护理专科培训,提高配合质量,使医护密切配合,缩短手术时间。
  2.2 术中护理
  2.2.1 正确摆放体位及使用防护品
  规范体位摆放,选用合适的体位垫,保证体位的稳定不移动,又不妨碍呼吸运动和静脉回流,更要注意避免对软组织及神经的压迫和牵拉,便于手术操作。在受压部位使用合适的防护用品。如:3M透明敷贴联合新型抗压凝胶垫[23]、凝胶垫以及水胶体敷料联合应用[24]、长时间手术使用赛肤润[25]、充气手套垫[26]等都能有效的减少术中压疮发生率。
  2.2.2 体温护理
  监测病人体温,保持患者的正常体温,术中将手术室的温度控制在24℃左右,使用棉被等遮盖物保持患者的体温在36.5℃左右,在胸腹腔冲洗时使用37℃冲洗液,大量输液时需将液体加热至37℃以避免大量热量丢失,体温降低,局部组织供氧不足[27]。术中需要保温,可使用加温毯进行保温,在使用加温毯时要密切注意观察毯面温度,避免病人皮肤与毯面直接接触,要防止毯面温度过高而引起皮肤损伤[28]。
  2.2.3 其他
  在不影响手术的情况下,巡回护士每隔两小时对受压部位进行按摩,促进血液循环。在麻醉及其他操作完成后保持受压部位皮肤清洁干燥无碎屑。吸氧。
  2.3 术后护理
  术毕巡回护士认真检查患者皮肤情况,并且做好记录,与相关科室护士做好交接班,保证皮肤护理的延续性。做好术后回访工作,对存在的缺陷认真分析原因,吸取经验。以促使预防术中压疮的措施持续质量改进[9]。如果患者出现压疮要及时向护理部报告,确定出现压疮的原因,同时制定相应的防治措施,对当班护理人员进行教育,提醒其他护理人员,提高重视程度,防止类似错误再次发生[4]。
  小结:目前现状是压疮发生易治疗难,若术中发生压疮,将会给患者带来巨大的身心痛苦。另外,术中压疮发生率也是评价手术室护理质量的重要指标。因此,术中压疮的预防就显得尤为重要。术中压疮发生的相关因素众多,这就需要我们术前认真评估可能诱发术中压疮的可能原因,术前和术中积极采取应对措施,术后做好经验总结。力争术中压疮零发生率,以保证手术室护理质量。在今后的工作中,在预防术中压疮的措施方面,我们还需要不断地研究总结,以便为手术患者提供质量的护理——优质护理。
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