1例脓毒败血症患儿输液渗漏后感染化脓的护理

发表时间:2017/7/18   来源:《航空军医》2017年第9期   作者:郭凡 吴莎莉 易珊 易灿红
[导读] 脓毒败血症指各种感染引起的全身炎症反应综合症[ 1 ],是感染性疾病最常见的急危重症,严重时可危及生命。

(湖南省人民医院新生儿科  湖南长沙  410005)
  摘要:目的 探讨脓毒败血症患儿发生输液渗漏后的最佳护理方案。方法 总结1例脓毒败血症的患儿大面积输液渗漏后化脓病灶形成的原因,从局部伤口护理、全身用药等方面总结此类患儿输液渗漏后的处理方案与流程,减少并发症的发生。结果 经过及时诊治和精心护理,经28天后患儿化脓灶好转,无并发症,痊愈出院。结论 危重症新生儿合并严重感染,免疫力低下等发生输液渗漏后应警惕局部感染,精确持续动态的评估伤口情况,用变化发展的眼光处理输液渗漏,将恶变抑制在萌芽状态。所以,正确的渗漏处理流程是预防并发症的首要砝码,也是促进患者康复的前提。
  关键词:脓毒败血症;新生儿;输液渗漏;感染化脓;护理
  脓毒败血症指各种感染引起的全身炎症反应综合症[ 1 ],是感染性疾病最常见的急危重症,严重时可危及生命。它不仅受病原体及其毒素的影响,它的发展程度更取决于机体自身的反应性。
  静脉输液是一种常用有效的治疗手段,它的缺点是容易引起外渗。输液外渗是指药液进入周围组织,导致局部肿胀,表现为酸、麻、胀、痛,重者可出现红肿、水泡,甚至坏死。新生儿由于皮肤薄嫩、皮下脂肪少、不合作,加之药物的特殊性质,易造成液体外渗。因此,外渗后及时有效的处理可减轻症状,降低患儿的痛苦[ 2 ]。
  封闭疗法对于静脉渗漏致皮肤颜色和炎性改变有良好的效果,但是不是所有的输液渗漏都能行封闭疗法呢?我科于2016年5月17日收治了一位大面积输液渗漏合并严重感染的患儿,他的渗漏处行封闭治疗后,局部感染化脓,最后经所有医护人员积极治疗和精心护理后,效果满意,痊愈出院,现报告如下。
  1.临床资料
  患儿,女,6天,因发热1天,左下肢输液渗漏肿胀3小时于5月17日0:00由县级医院转诊入院。查患儿左下肢红肿范围从足底到大腿达9cm,皮温高,左小腿直径14cm,右小腿直径11cm,左踝内侧有5*3.5cm的暗红色区域。抽血结果示白细胞低,降钙素和C反应高。渗漏药物为氨基酸。入院后予美罗培南,阿莫西林抗感染。局部予生理盐水+地塞米松+利多卡因行封闭疗法,抬高患肢,外涂喜疗妥等处理。6天后发现行封闭处有波动感,考虑脓肿形成。立即请伤口造口师会诊后行切开引流术,留取脓液做细菌、真菌培养+药敏,切口处用银离子藻酸抗菌敷料和藻酸盐敷料填塞,无菌纱布包裹,弹力绷带外固定,每2-3天换药一次。25号脓液培养结果示大肠埃希菌感染,予改抗生素为美罗培南+利奈唑胺,转隔离间治疗。经8次换药后,于6月14日痊愈出院,无并发症发生。
  2.护理
  2.1基础护理   安排入隔离间[ 3 ],加强病房,温箱及附属物的清洁与消毒,预防交叉感染。严格无菌操作,接触患儿前后洗手,戴手套,口罩和帽子,穿隔离衣。做好臀部和会阴的护理,防止大小便污染伤口。
  2.2病情观察   观察创面周围的皮肤,包括皮色,皮温等变化及关节活动和远端血运情况并记录[4]。
  2.3换药护理   积极配合伤口护理师的换药,观察基底部肉芽组织的颜色,每隔2-3天换药一次,每次用银离子藻酸抗菌敷料和藻酸盐敷料填塞,创面慢慢愈合。
  2.4营养支持   给予白蛋白,氨基酸等药物,促进伤口愈合。
  2.5疼痛护理   保持病房安静,减少噪音,集中操作,非营养性吸吮[ 5],襁褓包裹,多采取俯卧位和屈曲卧位,给予音乐疗法,每天做抚触。


因为创面大且深,换药时疼痛加剧,予换药前喂服水合氯醛,减轻伤口性疼痛[ 6 ]
  2.6并发症的预防与护理   预防骨筋膜室综合症[ 7 ]和感染性休克[ 8 ],给予补液、抗感染等支持治疗,密切观察病情变化。
  2.7心里护理   患儿感染严重,抵抗力低,治疗过程长,并发症严重,家属缺乏对疾病的了解,对预后和费用比较担忧,长时间与患儿分离,情绪低落。因此应重视家属的心理问题,多交流,做好心理疏导,与家属建立良好的护患关系,使之保持良好的心理状态,配合治疗,建立战胜疾病的信心。
  3.讨论
  3.1原因分析   患儿脚部肿胀严重,皮肤张力高,下肢循环差,自身又存在严重感染,于是形成一个封闭的细菌繁殖环境,另外患儿抵抗力低,再行封闭治疗易引起感染的扩散,炎性改变继发脓性改变。
  3.2经验总结   对感染严重的患儿行封闭疗法应慎重;做好手卫生[ 9 ],严格无菌操作,控制院感因素[ 10 ],减少再感染的机会;药物外渗时先用注射器连接头皮针将药物回抽,减少药液在局部组织的渗出量,降低渗出液对组织的损害并应用相应的拮抗剂,从原静脉通路注入或在外渗皮肤皮下注射,使拮抗剂更接近细胞毒药物,起到最佳效果[ 11 ]。对于大面积输液渗漏的病人,可以局部外敷银离子藻酸抗菌敷料,它的病理生理作用是银离子不但可以杀灭微生物,促进伤口愈合,而且有抗炎止痛的作用,其止痛机制与银的抗炎特性,减少致痛物质和炎性介质的释放.缓解炎性反应及阻断离子通道,影响疼痛的传导有关[ 12]。长期的临床和实验室研究证明,银离子能抑制DNA 的复制,具有很强的渗透性,能渗透到皮下组织杀菌,对普通细菌、耐药细菌和真菌引起的深处组织感染均有良好的作用,与伤口接触后迅速持久地释放纳米银粒子,快速有效地杀灭伤口里的病原体,抗菌效果持久。
  综上所述,输液渗漏重在预防。对容易引起渗漏坏死的特殊药物可以在深静脉输入,减少渗漏风险;对需要长期补液,药物浓度大的患儿,可以行PICC置管。然而一旦发生外渗,应尽早采取有效的处理措施,消肿,防坏死,防感染三架马车应齐头并进,降低对患儿的损害。
  参考文献
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  [2]张美莉 ,施月菊. 利多卡因封闭法在减轻新生儿输液外渗肿胀的疗效对比. 医学理论与实践, 2013,26(20):362000
  [3]杨雅婷.多重耐药菌感染患者隔离措施的防护效果.中国消毒学杂志,2014,1(6):656.
  [4]WS/T433-2013 静脉治疗护理技术操作规范[ S ].
  [5]郭春兰,肖红艳.虚拟现实分散患者注意力减轻下肢血管性溃疡换药疼痛的效果观察[J].护理学报,2014,21
  [6]Bell C,McCarthy G.The assessment and treatment of wound pain at dressing change [J].Br J Nurs,2010,19(11):4-8.(1):40-42.
  [7]Donaldson J,Haddad B,Khan WS.The pathophysiology,diagnosis and current management of acute compartment syndrome [J].Open Orthop J,2014,8:185-193
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  [10]田茂利,秦兰芳,张金莲.静脉输液渗漏性损伤的护理体会[J].中国民族民间医药,2013,2(11):66-67.
  [11]崔进巧.护理管理对控制医院感染的作用分析.中外医学研究,2012,6(2):111-112.
  [12]叶世明,方泽琼.银离子抗菌敷料在感染性压疮护理中的应用.吉林医学杂志,2014,4(35):646000

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