院内重症脑血栓患者急救成功1例

发表时间:2017/6/23   来源:《健康世界》2017年第8期   作者:莫庆国 刘琳 杨旭
[导读] Solitaire支架取栓术作为近年新进展的技术,其安全性、有效性及长期获益情况仍需要大样本的病例对照研究进一步论证。

齐齐哈尔医学院附属第三医院  黑龙江齐齐哈尔  161000
  急性脑梗死已成为危害人类健康的一项重大疾病,特别是急性颅内大动脉栓塞所致脑梗死,其致死、致残率很高,血管(直径 >2mm)闭塞导致的急性缺血性脑卒中病死率达 53% 一92%[1]。如何在超早期迅速开通闭塞血管,恢复缺血脑组织灌注成为治疗的关键。国内发病 <4.5h特别是 <3h仍然首选 阿替普酶(rtPA)静脉溶栓治疗,但存在治疗时间窗小、并发症多、疗效差等情况[2,3]。随着机械取栓装置如 SolitaireAB、Merci和 Penumbra等取栓装置的使用,血管再通率达到 70% ~80% [4],明显优于通过各种途径使用 rt—PA达到的血 管再通率(66%),为急性颅内大动脉闭塞提供新的治疗参考。
  1.临床资料
  患者男,41岁。主因“头晕2月,发作性右侧肢体麻木活动不灵4小时”于 2017年01月收入院。2月前患者自觉头晕,走路不稳,初未在意。4小时前工作中出现右侧肢体活动不灵,伴言语笨拙,约1.5小时后症状缓解入院。查头CT示:左侧小脑半球梗塞、腔隙性脑梗塞。以“脑梗塞、TIA发作”入院,入院当日夜患者再次出现上述症状,并逐渐进展为右侧肌力0级,昏睡,眼球右侧凝视。患者近2月有小脑梗塞病史,未予以静脉溶栓。经急诊行头颅 CT平扫未发现颅内明显新发缺血灶及出血灶,行全脑血管造影术提示基底动脉急性闭塞,行支架取栓治疗。
  1.1 治疗方法
  完善术前准备,包括心电图、血常规及凝血功能等检查。术前给予阿司匹林肠溶片 300 mg+氯吡格雷 300mg,血压均控制平稳等。患者在局麻加静脉全麻情况下行全脑血管造影术,明确血栓栓塞部位,然后将6F导引导管(Cordis,美国强生)置入优势侧椎动脉远端,在微导丝导引下将微导管通过阻塞部位远端,在微导管内“冒烟”提示远端血管显影,利用交换技术经微导管置入 Solitaire支架 4 mm×20mm(EV3公司,美国),并于血栓远端逐步展开,并覆盖血栓,支架在收回前保持展开状态 l-2min,在持续吸引下将支架连同微导管一起拔出,支架取回同时可将血栓一并取出,如一次不能取出血栓或不能完全取出血栓可以重复上述步骤。一次取栓步骤完成后即刻造影了解闭塞血管再通情况。如再通,且远端血管显影流畅,则撤出微导丝、微导管、导引导管,拔除动脉鞘,结束手术。
  
  支架取栓后即刻造影示血流通畅(TIbI Ⅲ级),患者神志恢复。
  1.3 术后处理
  术后严格控制血压,使收缩压较基础血压下降 20~30mm Hg,以 100—140mmHg为宜,以预防再灌注脑损伤;并使用抗血小板聚集药物(阿司匹林 100mg+氯吡格雷 75 mg,每 日 1次,1个月后改为阿司匹林 100mg,每 日 1次或氯吡格雷 75 mg,每 日1次单药长期服用)和/或行抗凝治疗(低分子肝素钙皮下注射 5000单位,每日2次,连用 3~5 d),以防止血栓再次形成;其他治疗包括预防脑血管痉挛、营养脑神经、预防电解质紊乱、营养支持等对症处理。术后24~36 h后复查头颅 CT平扫。
  2 结 果
  患者在 1.5~2.0h内完成诊断并使闭塞血管再通,未出现动脉夹层等技术性并发症,也无永久性支架植入。24 h后复查头颅CT平扫均无脑出血。手术当日临床症状明显好转,24小时后可下床行走活动,随访 3个月无不适症状。
  3 讨 论
  本例患者成功获得闭塞血管再通,有效改善患者的神经功能,且未发生严重并发症,安全性相对较高。Solitaire支架是一种可回收的取栓装置,在取栓过程中,展开的支架能够完全或大部分覆盖血栓,在展开的状态下包裹血栓或压碎血栓,回拉过程中能够取出全部或部分血栓,明显提高了急性颅内大动脉闭塞的再通率。欧洲急性卒中协作研究(ECASS-3)认为 rt-PA溶栓的时间窗为 4.5h,因此药物溶栓使用受到很大限制。而机械取栓法的时间窗前循环可达 6~8h,后循环可延长至 24~48h[5],故 Solitaire装置等机械取栓方法在延长时间窗上具有明显优势。对于超过静脉溶栓时间窗的患者,能否使用支架取栓治疗,国内学者认为若侧支循环存在代偿,仍然可避免缺血加重[6],但具体实施的时候仍然存在争议,需要大样本试验进一步论证。
  目前国内较为公认的机械取栓术治疗急性脑梗死的适应证包括:(1)年龄 <80岁;(2)有明显的神经功能损害,症状持续 1h以上;(3)头颅 CT未见 明显大面积低密度病灶及排除脑出血等疾病,但常有颅内大动脉闭塞的早期影像征象;(4)患者家属签署同意书。但同时应注意排除患者具有出血倾向、重要脏器功能明显障碍、治疗前血压过高(收缩压 ≥180 mm Hg或舒张压 ≥110mmHg)、2个月内具有重大手术及外伤史等情况。
  综上,对于急性颅内大动脉栓塞所致的严重脑梗死,特别是超过静脉溶栓时间窗或无法行静脉溶栓的病例,Solitaire支架取栓术不失为一种有效的治疗措施,可在严格筛选病例的情况下适当推广,但应严格进行操作医师的技术培训,注意减少术中技术性风险及术后再灌注脑损伤等并发症[7,8]。因本组病例少,Solitaire支架取栓术作为近年新进展的技术,其安全性、有效性及长期获益情况仍需要大样本的病例对照研究进一步论证。
  参考文献:
  [1]鲁海涛,李明华,赵俊功.机械取栓在急性血栓性脑卒中的应用[J].介入放射学杂志,2008,17(8):601-604.
  [2]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010[J].中华神经杂志,2010,43(2):148-150.
  [3]Adams HP Jr,del Zoppo G,Albens MJ,et a1.Guidelines for the early Management of adults with ischemic stroke[J].Stroke,2007,38(5):1655—1711.
  [4]Smith WS,Sung G,SaverJ,et a1 Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke:Final results of the Multi MERCI trial[J].Stroke,2008,39(4):1205-1212.
  [5]李瑞,曹红元,刘磊,等.SolitaireAB型支架取栓治疗急性脑梗死疗效分析[J].中华全科医学杂志,2013,11(7):1025.1026.
  [6]李贵福,马朝晖,罗望池,等.SolitaireAB型支架用于急性脑动脉闭塞取栓术 31例[J].介入放射学杂志,2012,2(2):98-102.
  [7]李贵福,马朝晖,罗望池,等.急性 基底动脉闭塞后行  SolitaireAB 型支架取栓术六例 [J].中国脑血管病杂志,2011,8(2):96-99.
  [8]郭新宾,范~木,李天晓,等.应用 Solitaire.AB型支架 血管内取栓术治疗脑基底动脉急性闭塞[J].2013,47(9):824—827.

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