营养支持治疗在重度烧伤并吸入性损伤中的应用

发表时间:2017/6/23   来源:《健康世界》2017年第8期   作者:高凤荣 吕娇阳 刘书娟
[导读] 但由于严重烧伤后高代谢的需求,单靠肠内营养是远远不够的,必须同时进行静脉营养,以保障热量的供给和蛋白质的大量消耗。

大连市大化医院  辽宁大连  116031
  严重烧伤合并吸入性损伤病人的营养支持治疗是救治成功的重要一环。我科近5年来对23例严重烧伤合并吸入性损伤的患者给予积极的营养支持治疗,疗效显著,现报告如下。
  1 资料与方法
  1.1一般资料
  本组23例,男15例,女8例,年龄18~76岁,平均29.3岁。烧伤面积30%~99%,平均51%,III°烧伤面积5% - 90%,平均34%。23例严重烧伤病人均合并吸入性损伤,其中合并轻度吸入性损伤3例,中度8例,重度12例。致伤原因:火焰及烟雾19例,热粉尘粉1例,热蒸汽3例。行气管切开16例。应用呼吸机辅助呼吸11例,机械通气时间最短5天,最长32天。其中死亡1例,为家属放弃抢救并签字。
  1.2 营养支持治疗方法
  1.2.1早期肠内营养:采用缓慢滴入肠内营养混悬液的方法,开始时每天500ml,若无腹胀呕吐等胃肠症状,可逐渐增加每日进入量,最多每日滴入2000ml。肠内营养支持维持到经口服可维持基本生理需要为止。
  1.2.2 肠外营养:采用静脉高营养的方法。患者能源由15% ~ 25%葡萄糖、10% ~ 20%脂肪乳提供。糖脂能量比为2:1。按糖:胰岛素为5:1加入胰岛素。氮源选择5%复方氨基酸。适量输入20%人血白蛋白和血浆。维生素和微量元素、水电解质平衡供给。入院后休克期给予热量<20kal/kg?h,氮量<0.12g/kg?h,热氮比约为150:1。此后的感染期及康复期供热量相对提高,改为>25kal/kg?h,氮量为>0.20g/kg?h,热氮比约为120:1。
  2 结 果
  23例严重烧伤合并吸入性损伤者中除1人放弃治疗外均治愈。治疗过程中未出现严重的糖、脂代谢异常和肝酶谱变化的代谢性并发症。2例病人在肠外营养期间出现输液反应。


所有静脉导管拔管后做导管细菌培养和血培养,有2例长期导管置入者拔管后导管尖端培养有金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌各1例,与导管经由感染的创面有关。周围静脉输入未发现静脉炎征象。肠内营养期间有4例出现腹胀,经胃肠减压治疗数小时或1天缓解后再继续进行。22例患者尿素氮明显升高,平均为24.8mmol/L,提示伴有严重的高分解代谢表现。6例为短暂性高血糖,最高达24mmol/L,经调整胰岛素用量及减少葡萄糖用量后恢复正常。1例烧伤面积97%(III°90%)合并重度吸入性损伤及多脏器功能不全的患者,经积极营养支持治疗,未出现致命的严重并发症,康复出院。
  3 讨论
  严重烧伤合并吸入性损伤病死率高,据国内外资料报道,病死率一般在40% ~60%,有的高至80%,重度吸入性损伤的病死率可高达90%[1,2],是当前烧伤主要死亡原因之一[3]。本组死亡率仅占15%(7/46),重度吸入性损伤的死亡率为严重烧伤后一般均出现高代谢,营养物质需要量大大增加。有资料研究表明[2][3],早期肠道营养可降低严重烧伤的静息能量消耗(REE),降低伤后高代谢。REE的下降是通过降低血中分解激素、脂类介质及细胞因子(胰高糖素、皮质醇、TNF、IL-8)的水平,而这与早期肠内营养可明显增加胃肠道血流灌注、保护胃肠粘膜、减轻伤后肠道菌群移位及降低内毒素水平有关。严重烧伤合并吸入性损伤的病人,一般采用早期气管切开、雾化吸入、气道灌洗和应用呼吸机治疗等救治措施,而合理及时的全身营养支持治疗是治疗成功的保障[1]。严重烧伤患者实施肠内营养的基本原则为:生命体征基本稳定、肠道功能已基本恢复、远端肠道通畅无梗阻。但由于严重烧伤后高代谢的需求,单靠肠内营养是远远不够的,必须同时进行静脉营养,以保障热量的供给和蛋白质的大量消耗。
  根据多年的临床经验和研究结果,我们认为:严重烧伤合并吸入性损伤病人的营养支持治疗是救治成功的重要一环,营养支持依靠静脉和胃肠两条途径。早期肠内营养与循序渐进、阶段性的肠外营养相结合,适时过渡到全肠内营养,可提高重度烧伤并吸入性损伤病人的抢救成功率,降低并发症和死亡率。严重烧伤尤其是合并吸入性损伤的患者,入院早期就应经鼻置入胃管,因待咽部肿胀明显或已做气管切开后再置入往往不易成功,需在喉镜下直视进行,实施早期肠道喂养的同时还可观察胃肠应激情况。静脉营养的问题是容易有一些由于置管而产生的静脉炎、血管栓塞、导管败血症等,但只要做好深静脉插管的护理,可以避免上述并发症的发生,也是比较安全而有效的营养途径。休克期总热量一般不超过20Kcal/kg?d,供氮量不超过0.12g/kg?d,脂肪供热量不超过40%,而感染期和康复期要相应增加供热量和氮量,总热量不少于25Kcal/kg?d,供氮量为0.20g/kg?d,以满足机体合成代谢的需要。
  参考文献:
  [1]黎鳌,杨宗城主编,烧伤治疗学,北京:人民卫生出版社,1995,321-335
  [2]彭曦,汪仕良,冯晋斌等,早期肠道营养改善烧伤后肠道血液灌流机制的实验研究,中华外科杂志,1999,37:507-509
  [3]王少龙,汪仕良,尤忠义等,早期肠道营养降低严重烧伤后高代谢的临床研究,中华外科杂志,1997,35:44-46

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