颈髓损伤并截瘫患者术后早期并发症的预防护理体会

发表时间:2017/6/22   来源:《健康世界》2017年第8期   作者:孙华悦
[导读] 科学有效的预防性护理措施可以减少术后并发症的发生率,提高患者的生活质量,并且可以协助患者早日恢复健康状况。

济南军区总医院  250000
  摘要:目的 探讨颈髓损伤并截瘫患者术后早期并发症的预防和护理。方法 统计60例颈髓损伤患者并截瘫患者并发症的发生情况并进行回顾性分析。结果 颈髓损伤并截瘫患者术后并发症较多,以肺部感染及低钠血症最为常见,治愈后复发率较高,治疗难度较大。结论 护理人员应重视对并发症的预防,入院时做好高危因素的评估,早期积极采取措施,对提高患者的综合预后有重要意义。
  关键词:颈髓损伤;并发症;预防;护理
  正文

  颈髓损伤并截瘫是临床较为严重的疾病。颈髓损伤并截瘫术后并发症较多,治疗比较棘手,复发率较高。回顾性统计2010 年1 月~ 2013 年12 月济南军区总医院我科颈髓损伤患者并截瘫患者60例,现将其术后并发症预防和护理策略报告如下:
  一、临床资料
  收集本院颈髓损伤并截瘫患者60例,女18例,男42例,年龄31-46岁,平均37岁。车祸伤19例,高空坠落伤18例,重物砸伤10例,其他外伤13例。入院后60例患者双下肢感觉运动功能丧失伴尿潴留,双上肢感觉及运动功能减弱或丧失。其中C3-4 损伤5例,C5-6损伤48例,C7损伤7例,术后并发症发生情况见下表。
  表1  术后并发症

  注:其他并发症包括低蛋白血症、深静脉血栓形成、应激性溃疡、植物神经紊乱等。
  二、术后早期并发症的预防和护理策略
  呼吸系统并发症:患者长期卧床不起,特别是老年、体弱及伴有慢性支气管炎等慢性疾病的患者,容易并发坠积性肺炎、肺不张等疾病[1]。这些肺部的并发症常引起患者慢性缺氧,糖酵解增强,乳酸生成增加,引起机体代谢紊乱;肺部分泌物增多常阻塞支气管,引起急性呼吸困难,救治不及时常危及患者生命。颈髓损伤患者术后早期常出现喉神经压迫,这主要因为术中气管插管时间较长和术中止血不彻底引起喉部血肿,并出现喉头水肿或痉挛。术后应常规低流量吸氧,密切观察患者生命体征及创口引流液的量和性状,一旦出现呼吸困难及时行气管切开或气管插管。患者长期平卧,肺部分泌物不容易排出,应预防性的增加肺功能锻炼,定时翻身拍背并引导患者排痰,如果肺部分泌物粘稠不能顺利排出,可予以雾化吸入化痰药物及地塞米松,必要时采用吸引器协助排痰。
  1 低钠血症:颈髓损伤引起的低钠血症属于中枢性低钠血症,尿稀释功能紊乱,临床表现为顽固性低钠血症,发生机制比较复杂,临床表现为神情淡漠、反应迟缓,医学界对其发生机制尚未形成统一的理论,临床上以脑性盐耗综合征(CSWS cerebral salt wasting syndrome)和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH syndrome of inappropriate antidiuretic hoanone secretion)[2]。这两种机制的补钠方案有所不同。许多学者认为血17羟和酮皮质激素、尿ADH以及心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide,ANP)的检测有助于低钠血症发生机制的鉴别。CSWS患者治疗时应及时扩充血容量,并大剂量补充钠盐。两者主要通过补液试验进行鉴别,静脉输注500ml的等渗盐水,病情改善者为CSWS,反之为SIADH[3].对SIADH患者治疗时应限制水的摄入,依据低钠程度酌情补钠。我们应仔细询问管床医生其发生机制,区别两种补钠治疗方案,并密切观察患者血钠及尿钠的变化情况。由于患者失钠较多,除了静脉补充之外,平时应注意指导患者进行高钠饮食,比如咸菜、榨菜、海带等食物。
  2 高热 颈髓损伤并截瘫患者大部分皮表的汗腺失去了交感神经支配,对汗腺分泌失去调节能力,体表散热功能受到影响[4]。另外,患者肺部及其他部位的感染也可能出现高热症状。预防及护理应从增加体表散热及防治感染两方面入手。增加体表散热主要包括冰袋冷敷、酒精擦浴等,如果体温仍较高,必要时可采用静脉输液法,即静脉输注5-10℃的液体,增加散热,也可采用冬眠法降温,应用氯丙嗪与异丙嗪50mg、哌替啶100mg静滴,此种方法风险性较高,一般很少使用。防治感染包括定期排痰、增加肺功能及预防压疮。
  3 低蛋白血症 颈髓损伤并截瘫患者长期处于高代谢状态,热量过度消耗导致蛋白质分解,从而导致低蛋白血症的发生。一般发生于受伤后15天。低蛋白血症可以引起脑水肿及免疫力降低,增加感染的机会,治疗比较棘手[5]。所以对于颈髓损伤的患者饮食中应早期增加产热食物,术后常规应用肠内营养或肠外营养,并及时补充白蛋白,平时注意观察患者体温,发现体温过高,及时对症处理,避免热量消耗。
  4 深静脉血栓形成(DVT,deep venous thrombosis)颈髓损伤并截瘫的患者长期卧床,血流速度减慢,血液处于高凝状态,血栓容易形成[6]。一般采取双下肢伸直抬高位,下肢抬高20°为佳,便于下肢静脉回流。术后应定期进行髋关节、膝关节及踝关节的屈曲伸直旋转练习,有条件者可以进行按摩理疗。室温不能太低,防止血流速度减慢,温度应在20°以上。对于合并高血压、糖尿病及心血管系统疾病的患者可以常规口服阿司匹林或皮下注射低分子肝素钙。
  5 应激性溃疡(SU,stress ulcer)颈髓损伤并截瘫的患者内脏因失去交感神经支配,植物神经功能亢进,胃的分泌功能增强,胃酸分泌增多,增加了应激性溃疡的发生几率,长期溃疡易引起胃粘膜糜烂、穿孔及胃癌的发生率[7]。如果发现患者呕血、腹胀等应首先考虑SU的发生,并保持呼吸道的通畅,一旦确诊SU及时予以胃肠减压、奥美拉唑钠等制酸剂治疗。平时护理查房时留意患者情绪波动,有意的减轻患者紧张及恐慌的心理。
  三、小结
  颈髓损伤并截瘫病情较重,对患者心理打击较大,手术疗效不客观,术后并发症多,给护理工作带来很大难题,科学有效的预防性护理措施可以减少术后并发症的发生率,提高患者的生活质量,并且可以协助患者早日恢复健康状况。
  参考文献:
  [1]De Vivo MJ,Black KJ,Stover SL. Causes of death during the first 12 years after spinal cord injury[J] . Arch Phys Med Rehabil 1993,74:248-254.
  [2]ZhangL Alata Cai QL.et al Changers of water-sodium Metabolism and its possible mechanism in patients with acute cervical spinal cord injury[J].Chinese Journal of Clinical Rehabilitation.2004.8(14):2766-2767.
  [3]杨茂伟,吕刚,范广宇.急性颈椎脊髓损伤后低钠血症的临床特点及治疗[J].中华外科杂志,2003,41(8):639- 640.
  [4]杨海燕.急性颈髓损伤患者高热的护理体会[J].中国中医急症,2005:618.
  [5]Consortium for Spinal Cord Medicine. Larly acute management in adults with spinal cord injury:a clinical practice guideline for healthy-care professionals[J] J Spinal Cord Med. 2008. 31(4):403-479.
  [6]陈小敏.下肢深静脉血栓形成溶栓治疗的护理体会[J].广西医学,2008,30(11):1819-1820.
  [7]姚爱明.关.陈学明等 急性颈髓损伤并发应激性溃疡的临床处理 中国康复理论与实践2001 7(2):68-75

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