52例5kg以下婴幼儿心脏手术的术中护理探讨

发表时间:2017/6/22   来源:《健康世界》2017年第8期   作者:钟颖 梁敏
[导读] 婴幼儿年龄小、体重低、器官发育不成熟、生理解剖具有其特殊性,因此,在诊治过程中,需要特别的关注。

中南大学湘雅医院手术室  410008
  摘要:目的 探讨5kg以下婴幼儿心脏手术的术中护理安全管理方法,保证患儿安全,提高护理质量。方法 对52例5kg以下婴幼儿心脏手术的术中护理的各环节包括充分的术前评估、物品准备、体温、输液、药物等管理进行回顾性分析与总结。结果 52例手术患儿术中无护理并发症及不良事件发生,除1例严重心脏畸形低体重患儿术后死亡外,其它患儿均顺利恢复。结论 术前充分评估患儿病情,准备完善手术用物及药物,术中密切关注患儿体温、输液情况,精准地给予血管活性药物及其他药物,密切配合麻醉医生与术者的工作,保障了患儿安全和手术的顺利进行。
  关键词:低体重;心脏手术;护理
  随着心脏外科的发展,心脏直视手术的患儿年龄越来越小,体重越来越低,由于患儿的病理与生理特点,对整个手术治疗团队提出了更高的要求[1]。婴幼儿年龄小、体重低、器官发育不成熟、生理解剖具有其特殊性,因此,在诊治过程中,需要特别的关注。手术作为治疗的重要环节,婴幼儿术中的安全管理对于手术的成败至关重要[2]。我院2015年12月~2016年12月共完成52例5kg以下婴幼儿的心脏手术,现将术中护理管理介绍如下。
  1、临床资料
  本组患儿52例,其中男29例,女23例,体重2.5~5kg,年龄12天~8月。诊断为先心病房、室间隔缺损35例,法洛四联症5例,动脉导管未闭5例,肺动脉闭锁2例,大动脉转位4例,主动脉瓣狭窄1例。均在全麻体外循环下行畸形矫正术,术中无护理并发症,51例患儿痊愈,1例术后死亡。
  2、手术方法简介
  患儿麻醉后,建立有创动脉压、中心静脉压监测,体外循环手术患儿取平卧位,肩背部下垫一软枕,使肩背部抬高便于手术野暴露。胸部侧切口患儿取右侧卧位,肩背部软垫垫高。双手平举并用软垫保护。常规消毒皮肤铺巾,胸部切口,建立体外循环,根据心脏畸形情况进行矫治术。
  3、手术护理
  3.1 评估患儿  心脏手术专科护士于术前日前往病区阅读病历,了解病情及手术医生习惯,访视患儿与家长,体查患儿的皮肤、外周静脉及留置静脉输液通路的情况,询问患儿的饮食、睡眠及活动情况,了解患儿体重、体温。
  3.2 准备手术用物与药物  根据患儿病情及手术方式准备相应的手术器械、仪器设备及急救设施与仪器设备,备各种修补材料及管道,准备好婴幼儿电刀负极板、微量注射泵、输液泵、除颤器、变温毯等。准备各种血管活性药物、急救药物、降低肺动脉压药物等及1ml注射器。
  3.3 麻醉前护理
  3.3.1术者、麻醉医生、手术护士严格查对,确认手术病人及术前准备情况,由于婴幼儿无法沟通,应在手术患儿等候区与患儿家属进行全面细致的查对,查看腕带信息,包括患儿姓名、性别、年龄、体重及父母姓名,还需要查对术前诊断、拟行手术、主刀医生姓名等;检查术前备血、过敏史记录、各种检验检查结果等。怀抱婴儿进入手术间。此时必须有一人守护患儿,严防坠床。
  3.3.2 体重检测  患儿进入手术间前需要再次测体重。


因100g的重量差异对于一个3kg的婴儿可以导致约3%的体重误差,接近患儿的总血容量;患儿用药量、体外循环的预充液量、转流流量及超滤量等均需要体重;术中、术后呼吸机参数的设置均与体重有关。因此婴幼儿心脏手术需要精确体重。由于术前测量的体重包含衣服重量及术前禁食禁饮使体重的不精确,因此在手术室需要再次称重。称重的方法为先称量总重量,再减去衣服的重量既是患儿的精确重量。
  3.4体温护理  低体重患儿体重轻,体表面积相对大,散热快,同时患儿体温调节功能不完善,因此需要持续的深部体温检测和完善的保温措施,患儿入室前需将手术室内温度控制在25 -30 ℃,湿度为30 ~60 %,使用预热的被/毯或充气暖被、加温垫;加温输液与输血;正常的体温可以维持患儿正常的心肺功能及促使术后迅速恢复。体温检测通常使用鼻咽温及肛温温探头测量深部体温。
  3.5  输入液体管理  输入液体的管理是婴幼儿手术护理管理的重要环节,包括液体的总量、输液成分及液体输注的速度。一般情况按照4ml/kg/小时的液体输注速度,不仅可以避免液体过多,也可以保证液体总量。输入液体总量要求准确,通常使用输液泵或微量输液器输液,尽量避免使用普通的输液器直接点滴,无法精准记录输液量。避免短时间大量输入液体,导致心功能衰竭。在液体管理中,需要与手术医生、麻醉师及体外循环灌注师密切沟通,了解药物使用过程中液体的管理,充分控制液体总量及输注速度。
  3.6 血管活性药的使用和护理  婴幼儿心脏手术中需要使用多种的血管活性药,包括多巴胺、肾上腺素、米力农、去甲肾上腺素及多巴酚丁胺等。配置药物时应注意稀释度,持续给药时应使用微量注射泵,药物浓度适当加倍,分次给药时宜使用1ml注射器给药,以免影响血容量。如多巴胺常用配制浓度时液体的速度1mg/h代表为1ug/kg/h。这样走4ug/kg/h时意味着每小时要进入4ml液体,已经达到了患儿每小时所需液体的总和。再加上其它药物,就会使得总的液体量会大大超过患儿的需要,因此需要将血管活性药物的浓度加倍,通常为成人浓度的4倍或更高。这样可以非常好控制婴儿的总液体量。高浓度血管活性药物的使用时需要避免在手术后转运过程中血管活性药物的临时停止或泵的问题而影响血压,因此,我们备带电池的注射泵,同时注意观察血压、氧饱和度。
  3.7 手术配合  低体重先心病患儿,病情重,复杂畸形,心内直视手术,手术视野小,手术技术难度高。术前应根据对收到病人的评估情况准备适宜的婴幼儿手术特殊器械,保障手术医生操作便捷。术中器械护士要熟悉手术方式和操作步骤,跟踪手术全过程,主动、准确地传递手术器械,配合手术的每一个动作要做到轻、稳、准,减少或避免不必要的重复或误传动作。医护默契配合,缩短手术时间,有利于患儿的安全,可以促进患儿术后尽早恢复。手术完毕,在关闭心脏、心包、胸骨或胸腔前、后和巡回护士认真清点核对手术器械、物品的数量与完整性,并做好记录。手术结束后,及时完成手术护理记录单。与麻醉医生、术者一起护送患儿到心外监护病房,转送途中监护心率与血压、血氧饱和度,保持各管道通畅,与病房护士认真交接清楚后双方签字。
  4、总结
  由于婴幼儿体重轻、各脏器发育不成熟、心脏复杂畸形、抵抗力差等特点,手术治疗的创伤、体外循环的影响,以及心脏、血管、肺、肾等重要器官的功能障碍,手术时患儿随时可能发生各种麻醉及手术意外情况,手术过程中医护手术团队成员具备有良好的专业知识水平、精湛的操作技能、敏锐的观察能力和良好的心理素质。手术护士应熟悉心脏外科解剖,了解手术术式、步骤及配合要点,具有处理心脏手术意外的协调和应急能力[2,4-8]。手术过程中及时将所需物品准备齐全,使配合工作做到主动积极。专科手术护士丰富的临床经验、扎实的理论基础、果断的判断能力、娴熟的配合技巧是保证手术成功的重要环节。
  参考文献:
  [1]胡庆华,龙隆,陈胜喜,等. 10kg以下婴幼儿心脏手术的围术期管理. 中国现代医学杂志,2015(19):3010-3012.
  [2]陈燕,熊锦红,李丹,等. 5kg以下婴幼儿行心脏手术61例的配合及护理. 中国误诊学杂志,2014(29):7209+7270.
  [3]曾玲. 泵泵更换多巴胺对婴幼儿心脏手术后循环系统的影响及护理. 护士进修杂志,2016(02):192-193.
  [4]张杨. 10kg以下婴幼儿心脏直视手术护理配合. 中国现代药物应用,2015(24):197.
  [5]黄丹. 婴幼儿心脏手术的早期护理. 大家健康(学术版),2015(06):129.
  [6]李芳,林桦. 57例婴幼儿心脏手术的护理配合体会. 右江医学,2016(02):237-238.
  [7]卢珊. 低体重婴幼儿心脏手术后围术期护理. 天津护理,2015(02):82-83.
  [8]毛晓茹,曹书栋,聂先锋,等. 10公斤以下婴幼儿心脏手术围术期管理体会. 中国医师杂志,2016(05):492-493.

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