58例中央型脑疝的临床特点及诊治分析 于丽丽

发表时间:2017/6/21   来源:《健康世界》2017年第8期   作者:于丽丽
[导读] 以免丧失手术时机,必须密切观察病情变化,监测颅内压,动态复查头颅 CT,早期手术干预,提高抢救成功率。

哈尔滨市阿城区人民医院  黑龙江哈尔滨  150300
  摘要:目的:探讨中央型脑疝的临床特点及诊治方法。方法:对2015年1月-2016年6月我们救治的58例中央型脑疝患者临床资料进行回顾性分析。结果:按GOS判断预后,其中恢复良好28例,中残23例,重残2例,植物生存3例.死亡2例。结论:中央型脑疝不仅仅见于重型颅脑损伤,还可见于其他双侧幕上病变。重视中央型脑疝问脑期临床表现及影像学特征性表现,及早开颅减压,可提高治疗效果。
  关键词:中央型脑疝;临床特点;诊治分析
  临床上我们常常遇见一侧额叶或者双侧额叶严重病变,继发性颅内压增高的患者,治疗过程中难以把握手术时机,部分病例病情突然恶化,来不及抢救而导致中央型脑疝,导致严重后果。随着医疗水平的进步,我们逐步对其有了一定的认识,发现其有特殊的病理过程,早期判断并及时处理可明显提高患者生存率。现选取我院2015年1月-2016年6月我们救治的58例中央型脑疝患者临床资料进行回顾性分析,总结报告如下。
  1.一般资料与方法
  1.1一般资料
  选取2015年1月至2016年6月我们救治的中央型脑疝患者经随访获得较完整资料者共58例,其中男38例,女20例;年龄16-70岁,平均45岁。颅脑损伤43例,其中滑倒跌伤13例,交通伤5例,高处坠落伤3例,打击伤2例主要着力部位为后枕部;梗阻性脑积水7例,嗅沟脑膜瘤5例,双额叶肿瘤3例。入院时患者GCS13~15分20例,8—12分27例,<8分11例;瞳孔无明显变化者32例,瞳孔有变化者20例(其中瞳孔缩小的10例,一侧瞳孔散大5例,双侧瞳孔散大5例);肢体运动障碍5例;烦躁不安、狂躁型精神障碍12例。现43例颅脑损伤患者均急诊CT检查,并动态CT复查。CT示双额叶广泛脑挫裂伤38例;部分患者挫伤灶周围水肿明显,双侧脑室前角受压变小、移位,而脑室后角正常;第三脑室受压变小或消失。双颞叶脑挫裂伤3例及广泛脑挫裂伤并弥漫性脑肿胀2例,后者除均有脑挫裂伤外,还可见脑肿胀。CT示侧脑室变小,鞍上池、环池、四叠体池等明显受压变小或消失,但多数患者中线结构无明显移位。脑积水和颅内肿瘤患者均行头颅CT检查,部分患者病情稍稳定者行MRI检查。头颅MRI可发现天幕缘脑中线结构严重下移,中脑肿胀,可下移至天幕下,伴有脑肿胀,基底池尤其是中脑周围脑池及鞍上池闭塞,间脑受压向鞍背、中脑顶盖下后移位,小脑硬向后受压。
  1.2方法
  颅脑损伤患者43例入院时急诊行开颅血肿清除并去骨瓣减压术,15例开始行非手术治疗,包括限制入水量、脱水降颅压、预防感染、激素治疗、低温冬眠等治疗,并加强监护。后病情逐渐加重,出现头痛加重、恶心呕吐、烦躁不安、多汗等脑疝前期症状,全部转为手术治疗。手术采用冠状切口和(或)标准外伤大骨瓣血肿清除并去骨瓣减压术,术后进入重症监护病房监护。


本组7例梗阻性脑积水中有2例行急诊脑室外引流,病情缓解后行MRI检查提示赫室内肿瘤,完善检查后二期行肿瘤切除术;5例给予保守治疗,限期行分流手术。5例嗅沟脑膜瘤患者中,有1例因入院时即出现昏迷,完善相关检查后急诊手术;另外2例为择期手术。2例双额叶肿瘤患者为择期手术。
  2.结果
  所有患者均获随访,随访时间6-2个月,平均8个月。按COS评价预后,良好,能工作、学习为5分有28例,中残,生活能自理为4分有23例,重残,需要他人照顾为3分有2例,植物生存,长期昏迷为2分有3例,死亡为1分有2例。
  3.讨论
  中央型脑疝是指幕上占位性病变压迫脑中线结构并使之向下移位从天幕裂孔疝出,由此产生一系列生命体征变化及间脑、中脑、桥脑、延髓相继受压表现。其实质为双侧小脑幕切迹疝合并脑干沿中轴向下移位,造成脑干结构受压、牵拉、缺血,严重者导致网状结构中呼吸和心血管中枢受压,发生不可逆性昏迷或死亡。对于颅脑损伤和颅内肿瘤患者其临床表现均相似,都表现剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍、癫痫发作、生命体征剧烈波动、病理征阳性,其症状为渐进性加重。脑挫裂伤患者出现迟发性脑挫裂伤灶扩大、出血增多及血肿融合形成占位效应,导致颅内压增高;颅内肿瘤则是水肿加重或者肿瘤卒中,导致中心型脑疝的形成。在我们的研究中发现,除了双侧额叶脑挫裂伤外,双颞叶脑挫裂伤、广泛脑挫裂伤并弥漫性脑肿胀、梗阻性脑积水、嗅沟脑膜瘤、双额叶肿瘤等均可发生中央型脑疝。中央型脑疝病情发展快、病程短、预后差,病情的发生、发展具有一定的隐蔽性,因此病情的观察和手术时机的选择非常重要。代偿期是抢救成功的关键,此时脑干功能尚存在,及时手术效果良好,如病情继续进展,一旦脑干功能遭到破坏,则预后不良。中央型脑疝的代偿期患者意识清楚,但逐渐出现烦躁伴精神症状,瞳孔稍缩小,光反射迟钝,逐渐出现神志淡漠,不愿对答,千万不要误以为病情减轻,临床上更应该重视其影像学的改变,为手术时机提供可靠依据。我们早期诊治中对间脑期中央型脑疝认识不足,许多患者错过了这个时机,导致严重后果。在我们的临床治疗过程中,有6例患者入院时神志清楚,观察过程中突发意识丧失、呼吸骤停,立即给予胸外按压、强力脱水后患者呼吸和神志恢复;立即复查头颅CT,提示脑挫裂伤变化不明显,仅脑水肿略有增加,4例继续给予加强脱水等保守治疗,但患者随后再次出现呼吸停止、双侧瞳孔散大,抢救无效死亡;2例急诊手术,术后患者恢复良好。总之,中央型脑疝患者的救治,切不可单纯以患者的意识状况、血肿或者肿瘤大小、中线有无移位等来确定手术指征,以免丧失手术时机,必须密切观察病情变化,监测颅内压,动态复查头颅 CT,早期手术干预,提高抢救成功率。
  
  参考文献:
  [1]王宏国,蔡强,杜浩等.中央型脑疝的临床特点及诊治(附32例分析)[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(6):340-342.DOT:10.3969/j.issn.1009-153X. 2011.06.009.
  [2]陈劲松,刘琦,周明安等.中央型脑疝的临床特点及治疗探讨[J].中华神经外科疾病研究杂志,2016,15(2):179-180.
  [3]张建国,张晓峰,孙异春等.中央型脑疝的临床表现及术式探讨[J].中国医药导刊,2014,(2):347-348.

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