肠内营养支持疗法在老年慢阻肺疾病营养不良患者中的应用体会

发表时间:2017/6/21   来源:《健康世界》2017年第8期   作者:邓海萍
[导读] 有着良好的治疗效果,能够显著改善患者的症状体征,有助于患者肺部功能的恢复,可将其广泛地推广至临床治疗中。
中南大学湘雅二医院  湖南长沙  410001
  摘要:目的:探讨肠内营养支持疗法在老年慢阻肺患者中的应用体会。方法:选择2015年2月-2016年2月在我科接受治疗的慢阻肺患者共80例,在患者及其家属签署知情同意书后,按照患者入院顺序将其随机分为对照组和研究组各40例。对照组患者采用常规方式治疗,治疗组患者在对照组的基础上联合肠内营养支持治疗,治疗2周后,观察比较两组患者的疗效,同时观察两组患者治疗前后血气指标变化以及肺功能情况。结果:对照组患者采用常规方式治疗,治疗组患者在对照组的基础上联合肠内营养支持治疗,与对照组77.50%的有效率对比,治疗组患者95.00%的有效率明显较高,差异具统计学意义(P<0.05);血气指标比较中,治疗组各项指标与对照组相比均有明显的差异,PO2显著提高,而PCO2明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);肺功能指标比较中,治疗组患者明显高于对照组患者,FEV1和FEV1/FVC水平有着明显提高,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:采用肠内营养支持治疗慢阻肺,有着良好的治疗效果,能够有效改善患者的症状体征,有助于患者肺部功能的恢复,可将其广泛地推广至临床治疗中。
  关键词:肠内营养支持;免疫调节;慢阻肺;应用体会
  近年来随着慢性阻塞性肺疾病(COPD)研究的进一步深入,对COPD患者的危险因素的探讨更加全面,营养不良指的是因蛋白质,能量及其他营养素缺乏或摄入过多,从而影响机体功能和临床结局,而临床结局(住院天数、急性加重次数、死亡率等)因营养因素的改变,机体将面临营养不良风险[1]。据统计,我国COPD患者营养不良的发病率较高,为20%-60%[2]。而营养不良对老年COPD患者急性加重发作次数、生活质量、住院时间、住院费用、预后均有着不同程度的影响[3],最终结局是更高的死亡率[4-5]。营养不良是常见的老年临床综合征之一,也是COPD患者主要伴随症状之一,临床上可以发现太多的COPD 患者处于偏瘦状态,尤其是老年人,事实上25%-40%的COPD 患者都处于营养不良状态[6-7],而老年患者占的比重更高[8]。为研究肠内营养支持疗法在老年慢阻肺患者中的应用效果,笔者于2015年2月-2016年2月在我院选择了80例接受治疗的慢性阻塞性肺疾病患者作为研究对象。将其随机分为两组,治疗组和对照组,各40例。对其进行分组区别治疗,研究成果有效,报道如下。
  1资料与方法
  1.1一般资料
  本研究的研究对象均为2015年2月-2016年2月在我院接受治疗的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者,共80例,将其随机分为两组,治疗组和对照组,各40例。所有患者均经过临床诊断手段确诊,符合中华医学会呼吸学分会制定的COPD诊治规范标准[9],同时,排除冠心病患者、胃肠道疾病患者、糖尿病患者、结核病以及肿瘤患者、代谢性疾病患者等,排除具有严重的肝、肾功能障碍患者,排除对营养物质有严重的胃肠道反应的患者。其中研究组患者中,男性患者25例,女性患者15例,年龄62岁~85岁,平均年龄(71.29±2.53)岁。对照组患者中,男性患者24例,女16例,年龄61岁~87岁,平均年龄(73.23±2.02)岁。体重41~65kg,平均体重(54.5±2.6)kg。经过严密细致比较,两组患者在治疗前的营养指标、血气、肺功能等指标差异无显著性,不具统计学意义(P>0.05),有可比性。
  1.2方法
  1.2.1对照组患者护理方法
  对照组患者采用抗炎、平喘、化痰、吸氧等常规治疗的基础上均给予日常饮食指导。患者的营养与膳食以优质蛋白质、多种维生素及较高碳水化合物饮食为宜。对于严重肺功能损害、呼吸衰竭的患者,营养支持以提高蛋白质、高脂肪比例,降低碳水化合物摄入比例为宜。鼓励轻症患者多饮水,危重患者不能进食着,给予鼻饲饮食,这样有利于稀释痰液,促进黏稠痰液的排出。
  1.2.2治疗组患者护理方法
  治疗组患者在进行常规治疗的基础上进行肠内营养支持疗法,即在给予日常饮食指导基础上再进行肠内营养支持。国际上关于肠内营养发展趋势是,当患者食欲、饮食量下降应早期给予肠内营养支持[10]。所有肠内营养制剂均由我院药剂科配送,2周为一个疗程。我科肠内营养制剂有整蛋白型全营养粉(安素、能全素),短肽型全营养混悬液(百普力)及整蛋白型全营养混悬液(能全力)。⑴短肽型:如百普力,特点:经少量消化过程即可吸收,用于肠胃功能不全及脂肪代谢有障碍患者。⑵整蛋白型:如能全素,特点:含膳食纤维,适用于消化功能正常者,可用于糖尿病;安素,特点:无膳食纤维,适用于胃肠功能完整,糖耐量异常者。⑶整蛋白型(混悬液):如能全力,特点:含膳食纤维,适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能,而不能或不愿进食足够数量的常规食物,以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人,可用于糖尿病。
  1.3观察指标
  比较两组患者的疗效,分为显效、有效与无效。其中,显效:患者血气指标明显改善,免疫功能增强,肺部湿罗音消失。有效:患者临床症状有所好转,有少许湿罗音和哮喘症状。无效:症状体征没有改善。总有效率=显效+有效。观察比较两组患者治疗前后的动脉血气水平、第1秒用力呼气容量(FEV1)、FEV1与FVC(用力肺活量)比值等有关患者肺功能的指标。
  1.4统计学方法
  采用统计软件SPSS22.0分析,计量资料取平均值±标准差(x±s),组间率对比取T检验,P<0.05具统计差异;计数资料采取%表示,使用X2检验,组间差异P<0.05具有比较意义。
  2结果
  2.1 两组患者治疗效果比较
  对照组患者采用常规方式治疗,治疗组患者在对照组的基础上联合肠内营养支持治疗,与对照组77.50%的有效率对比,治疗组患者95.00%的有效率较高,差异具统计学意义(P<0.05),详细见下表1。
  2.2 两组患者血气指标及肺功能变化比较
  治疗前,两组血气指标无差异(P>0.05);治疗后,治疗组各项指标与对照组相比均有明显的差异,PO2显著提高,而PCO2明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。经过治疗,采用静脉营养支持的治疗组患者肺功能指标明显高于对照组患者,FEV1和FEV1/FVC水平有着明显提高,差异具有统计学意义(P<0.05)。如下表2。
  表1  两组患者治疗效果比较[n(%)]
 

  注:*P为治疗后两组指标比较结果。
  3讨论
  根据世界银行与世界卫生组织的调查研究发现,到2020年,慢性阻塞性肺疾病将成为世界疾病经济负担的前五位。而我国,慢性阻塞性肺疾病同样有着极高的患病率,达8.2%左右[11]。而在慢阻肺患者中,营养不良是较为常见的情况,对患者免疫系统有着极大的影响,容易造成患者院内感染以及呼吸衰竭等。慢性阻塞性肺疾病患者在用餐时其血氧饱和度会明显下降,下降幅度约为10%,因而会造成气促、厌食等情况,而食欲和消化功能的降低使得患者通常伴有营养不良的情况[12]。
  老年COPD 患者出现营养不良后,因机体供能减少,合成代谢减少,机体消耗,细胞和体液免疫功能受损,使中性粒细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞、淋巴细胞、嗜酸性及嗜碱性粒细胞等的活性下降,对外界病原体防御能力也下降。COPD 患者呼吸肌功能下降,肺表面活性物质减少,肺顺应性下降,导致肺通气换气功能严重受损,肺功能中肺总量(FVC)、第一秒用力呼气量(FEV1)、一秒用力呼气容积与用力肺活量比值(FEV1/FVC)、每分钟最大通气量(MVV)、最大中期呼气流速与最大中期流速时间(MMFR)等指标明显下降。有关研究表明,在一定范围内实际体重和标准体重的百分比越高FEV1和FVC 值也越高,两者之间呈正相关性[13-14]。
  在临床实践中,老年COPD 患者能量需求有其独特之处,但可通过计算和测量估计日常需要量。每日总能量消耗(TEE)=静息能量消耗(REE)+食物特殊动力学(DII)+活动能量消耗(AEE),可通过Harris-Benedict 公式(HB 公式),计算基础消耗(BEE)。静息能量消耗(REE)=BEE×应激指数×活动因子。对于COPD 患者,推荐应激指数为1.5,对于老年人群及危重患者,根据公式得出的能量供应应该高于患者实际需要量,因为他们具有高代谢及营养物质利用障碍等特点。因此,在临床实践中,老年COPD 患者应该根据患者具体情况,注意个体化,同时结合公式,调整患者能量供应量。在老年COPD 患者营养干预早期,可给予低热卡,约15~20kcal/kg?d,以便更好的控制患者能量代谢,减轻机体负担,避免加重器官代谢负荷,待患者病情稳定后,能量的补充可逐渐增加至目标能量。
  目前对于COPD 患者营养支持治疗已普遍认可,COPD 患者非药物康复治疗已经越来越受到重视。大量的临床研究已经证实,营养支持治疗的必要性,尤其是老年COPD 患者。然而,目前对于营养支持治疗的营养途径、营养制剂的疗效仍存在争议。对于老年COPD 患者来说,全方位的营养更加有意义,但是目前为止,在各种营养配方具体剂量上尚无统一的推荐。已有确切的证据表明,某些肠内外营养制剂和类固醇激素的应用对改善患者的营养状况、减少急性加重次数及缩短住院时间有一定的疗效。采用肠内营养制剂,能够较为有效的降低蛋白质分离供能比例,有利于蛋白质含量的上升,降低CO含量[15]。在本次研究中,对照组患者采用常规方式治疗,治疗组患者在对照组的基础上联合肠内营养支持治疗,与对照组77.50%的有效率对比,治疗组患者95.00%的有效率明显较高,差异具统计学意义(P<0.05);血气指标比较中,治疗组各项指标与对照组相比均有明显的差异,PO2显著提高,而PCO2明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),COPD治疗中,动脉血二氧化碳分压水平的降低有着重要意义;肺功能指标比较中,治疗组患者明显高于对照组患者,FEV1和FEV1/FVC水平有着明显提高,差异具有统计学意义(P<0.05),因此,肠内营养支持能够改善COPD患者呼吸肌群,增强患者呼吸功能[16]。对于急性加重期的老年COPD 患者,肠内营养支持目的在于,尽量维持其瘦体重(去脂体重),提高机体免疫力,保证呼吸肌能量供应,使患者安全度过急性期,尽早尽快恢复健康,缩短住院时间,降低病死率,减少医疗费用。对稳定期老年COPD 患者,目的在于维持其体重指数,改善活动耐量,维持肺功能,增强机体抵抗及防御能力,减轻发作程度,减少急性加重次数,提高生活质量。综上所述,采用营养支持治疗慢阻肺,有着良好的治疗效果,能够显著改善患者的症状体征,有助于患者肺部功能的恢复,可将其广泛地推广至临床治疗中。
  参考文献:
  [1]中华医学会肠外肠内营养学会分会老年营养支持组.老年患者肠外肠内营支持中国专家共识[J].临床营养学现状,2014,6(2):55-67
  [2]黄维建,肠内营养支持干预慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的临床观察[J].中国临床新医学,2010,9(3):886-888
  [3]陈怀红,全国大医院老年住院患者营养状态与临床结局相关性研究[C]. 2013年浙江省医学会老年医学学术年会暨国家级继教项目老年人优化健康管理研讨班论文汇编,丽水:浙江省医学会老年医学分会出版,2013:21-28
  [4]Zapatero A,Barba R,Ruiz J,et al. Malnutrition and obesity:influence in mortality and readmissions in chronic obstructive pulmonary disease patients[J].Hum Nutr Diet 2013,26(1):16-22。
  [5]Hallin R,Gudmundsson G,Suppli Ulrik C,et al. Nutritional status and long-term mortality in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)[J]. Respir Med 2007,101(9):1954-1960.
  [6]Schols AM,Soeters PB,Dingemans AM,Mostert R,et al. Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation [J]. Am Rev Respir Dis,1993,147(5):1151-1156.
  [7]Vermeeren MA,Creutzberg EC,Schols AM,et al. Prevalence of nutritional depletion in large out-patient population of patients with COPD[J]. Respir Med,2006,100(8):1349–1355.
  [8]]Kaiser MJ,Bauer JM,et al. Frequency of malnutrition in older adults:a multinational perspective using the mini nutritional assessment[J].J Am Geriatr Soc,2010,58(9):1734–1738
  [9]唐顺广,倪松石.鼻肠管在慢性阻塞型肺病呼吸衰竭患者中的应用[J].临床肺科杂志,2009,14(4):462-463.
  [10]黄作明,黄珣.微量元素与人体健康[J].微量元素与健康研究,2010,27(6):58-62.
  [11]毛艳华,刘肖林,闫晓红等.营养支持及免疫调节治疗老年慢阻肺急性发作的疗效观察[J].山东医药,2008,48(28):53-54.
  [12]赵健雄.纳洛酮治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的临床疗效分析[J].医学信息(下旬刊),2013,26(10):386-387.
  [13]Remels AH,Schrauwen P,Broekhuizen R,et al. Peroxisome proliferator-activated receptor expression is reduced in skeletal muscle in COPD [J]. Eur Respir J,2007,30(2):245-252.
  [14]Itoh M,Tsuji T,Nemoto K,et al. Undernutrition in patients with COPD and its treatment [J].Nutrients,2013,5(4):1316-1335.
  [15]任凯,章荣.肺功能训练合并营养支持在慢性阻塞性肺疾病患者稳定期康复中的应用[J].四川医学,2014,35(1):76-79.
  [16]徐三明,尤世刚,高艳等.早期肠内营养联合益生菌对慢性肺阻塞患者营养状况的影响[C].//中华医学会肠外肠内营养学分会第八届全国肠外肠内营养学术大会论文集.2014:322-324.
投稿 打印文章
留言编辑 收藏文章 推荐图书 返回栏目 返回首页

  期刊推荐
1/1
转寄给朋友
朋友的昵称:
朋友的邮件地址:
您的昵称:
您的邮件地址:
邮件主题:
推荐理由:

写信给编辑
标题:
内容:
您的昵称:
您的邮件地址: