《金匮要略》胸痹病初探

发表时间:2017/12/28   来源:《中国医学人文》2017年第10期   作者:李代斌
[导读] 《金匮要略》为一本专述杂病的重要专著,其中对于胸痹病的认识尤为深刻。

福建中医药大学中医学院  福建省福州市350100


        摘要:《金匮要略》为一本专述杂病的重要专著,其中对于胸痹病的认识尤为深刻。本文将从三个方面对《金匮》胸痹病进行了系统探讨,其中包括胸痹病的发病机理,证治方药以及与现代医学的结合与研究,以期对现代临床具有指导意义。
        关键词:金匮要略  胸痹  本虚标实  辨证论治
        胸痹是指由胸中阳气闭塞不通,而致的以胸膺部痞闷不舒,甚则疼痛为主症的一类疾病。胸痹之名,最早见于《灵枢·本脏》:“肺大则多饮,善病胸痹”,但《内经》并未就此进行详细地阐述其病机与证治,直到后世张仲景在《金匮要略》中设专篇阐述了本病的发病机理和证治方药,本文就《金匮要略》中关于胸痹病的认识简述如下:
1.《金匮要略》胸痹的发病机理
        所谓胸痹,痹者,闭也,不通之义。在《金匮要略胸痹心痛短气病脉证并治》篇中,仲景是借以脉象来说明的,原文中说:“阳微阴弦,即胸痹而痛”,浮取脉微,是阳气不足,沉取脉弦,是寒邪、痰浊等阴邪内盛。胸中阳气不舒,浊阴乘虚上逆,壅遏胸中,以致气机阻滞,闭塞不通,从而出现胸痹心痛之症,即尤在泾所谓“虚阳而受阴邪之击”。
同时,阴邪内发也是本病的另一发病机理。原文中说“平人无寒热,短气不足以息。”平人,是指外表不像有病的人,短气不足以息,指呼吸短促。《金匮要略心典》中说:“无寒热,无新邪也,而仍短气不足以息,当是里气暴实。”这里从胸痹心痛患者的病史来看,平素多有寒邪或痰浊等阴邪内伏,平时并无明显症状,一旦突然发作,就会出现呼吸短促等征象,此乃“邪气盛”,在原文中的结论就是:“实也”二字。总之,胸痹病是本虚标实,仲景先说“今阳虚知在上焦”,是指出本虚,而后面又说“短气不足以息,实也”是指出标实。
2.《金匮要略》胸痹的证治与方药
        2.1胸痹的主要脉证与治法。原文指出胸痹的主症是“喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数。”脉证互参,也侧面说明胸中阳气不足,下焦阴邪亢盛,乘虚上袭阳位。对于这种胸阳为阴邪所阻滞的症候,仲景在原文中明确提出其主方“栝楼桂枝汤主之”。本方由栝楼,薤白,白酒三味组成。


栝楼宽胸涤痰,泄浊宣痹,薤白通阳散结,行气导滞。而米酒初熟的称为白酒,其气轻扬,其性辛温,引药上行,并有通络止痛之功。
        2.2痰浊壅滞胸阳的胸痹治法。原文指出:“胸痹不得卧,心痛彻背”,《金匮要略直解》中又对此进行了进一步阐发,“诸阳受气于胸,而转行于背,气痹不行,则胸背为痛而气为短也。”这一句话反映出在胸痹一般症状基础上进一步发展加重的情形。它不但有上焦阳虚,下焦阴盛的情况,并同时还有饮邪为患的因素,仲景在原文中提到“栝楼薤白桂枝汤主之”。其实方药组成中只是在栝楼薤白白酒汤基础上加了一味半夏,以期在宣痹通阳的基础上,增加降逆化痰的力量。
        2.3阴邪内生的胸痹治法。患者素有心肺气虚,正气不足而致气机阻滞,痰浊内生,阴邪内伏,痹阻胸阳之症。肺气虚则朝百脉功能失司,宣降无权,则气不行津,聚而化痰。临床上此类病人除胸痹一般见证以外,以胸中痞闷不舒为主症,更见手足逆冷,语声低微等虚像症候。仲景对于此类本虚标实的病人,在原文中提出其证治,“人参汤主之”。人参汤由人参,白术,干姜,甘草组成,即理中汤,它是治疗中焦虚寒证的主方,方中人参为君,善补脾肺二脏之气,脾为气血生化之源,同时在病理上又为生痰之源,肺主司一身之气,又为贮痰之器。脾肺之气充足,气血运化正常,则痰亦自除。干姜大辛大热,温肺化痰。白术健脾益气利水。诸药合用,以补脾肺气虚,温胸中阳气,消痰浊饮邪。
        2.4寒饮上逆的胸痹治法。原文指出此类证型的主症,“心中痞,诸逆,心悬痛”。本证患者常可感到胸膺部有痞气,自胃脘上逆直到胸胁,而致胸胁不适。胃中有寒饮,向上冲逆,侵犯上焦,阻碍胸阳,从而引起“心悬痛”,仲景在此提出“桂枝生姜枳实汤主之”。方中以桂枝、生姜合用通阳降逆,枳实以消痞散结,其性趋下,并可增强桂枝平冲降逆之功。诸药相伍,饮去逆止,心中痞及悬痛皆除。
3.《金匮要略》胸痹现代临床与研究
        现代医学中所谓的冠心病、心绞痛、急性心肌梗死大体相当于胸痹证,但又不能完全等同,同时也不能反过来说胸痹就是冠心病。胸痹是以病位病名命名,它既是命名,同时又是病位与病机的概括。实际上,以胸痹主症为临床表现的疾病,除了冠心病、肺心病等循环系统疾病以外,其他诸如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、食管裂孔疝等病,临床上只要是心胸部闭塞不通,表现出胸痹症状的,都可以归属于《金匮要略》胸痹病的范畴,亦可按胸痹病进行辨证论治。
        综上所述,胸痹病源于《内经》,发展于《金匮》,完善在后世。其病机多见本虚标实,阳微阴弦。胸痹病程日久,病情日渐复杂,常可引起寒凝、气滞和郁热,一旦形成又作为致病因素导致病机发生转变,为病机演变的必然过程,并常可相兼互化,为疾病之标。以上病机常缠绵难愈,不易祛除。[2]经有效治疗后容易逆转。因此,在临床治疗中,必须深入了解和把握胸痹病的病机演变,针对其不同分型进行辨证论治。另外,要认识到胸痹病的范畴,不必局限于心绞痛、冠心病等循环系统疾病的范畴。[3]
参考文献:
[1]乔志强.张仲景辨证探讨治[J].中医药学报,2013,18(6):8-9
[2]于涛,曹洪欣,胸痹(冠心病)病机演变探微[J]中医药信息,2004,21(2):1-2
[3]王炳恒.胸痹的辨证论治探讨[A],四川中医,2011,(1):3-4
 李代斌(1995-),男,安徽省宣城市人,民族:汉 身份:中共党员  学历:在读本科生  研究方向:中医学骨伤方向

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