高龄腰椎退变性疾病患者的围手术期护理体会

发表时间:2016/12/22   来源:《心理医生》2016年26期   作者:吴晓琴
[导读] 根据高龄患者自身基础疾病多的特点,依患者病情进行严格而规范的护理,取得了满意疗效,为今后的护理工作奠定的基础。

(皖南医学院附属弋矶山医院关节骨科  安徽芜湖  241001)
  【摘要】目的:探讨高龄腰椎退变性疾病患者围手术期护理的重要性。方法:2013年1月-2014年10月期间,我院35例70岁以上高龄患者腰椎退变性疾病治疗,针对高龄患者特点,重视围手术期专业的护理工作,跟踪随访,了解护理满意度。结果:35例患者中,优27例,良5例,可3例,差0例,满意率91.43%。无椎体滑脱及其他严重合并症病例。结论:我们对高龄腰椎退变性疾病患者重视围手术期实施的护理工作,依患者病情进行严格而规范的护理,取得了满意疗效。
  【中图分类号】R473.6                  【文献标识码】B                     【文章编号】1007-8231(2016)26-0226-02
  腰椎是人体躯干活动的枢纽,而所有的身体活动都会增加腰椎的负担,随着年龄的增长,过度的活动和超负荷的承载,使腰椎加快出现老化,并在外力的作用下,继发病理性改变,以致椎间盘纤维环破裂,椎间盘内的髓核突出,引起腰腿痛和神经功能障碍。而高龄患者的腰椎退变性疾病发病率更高,且由于高龄患者本身的生理和病理特点,围手术期风险明显增加,临床上对该年龄组患者的手术治疗多持谨慎态度。我院从2013年10月-2015年10月在重视围手术期处理的前提下,共手术治疗70岁以上高龄患者腰椎退变性疾病35例。现分析报告如下。
  1.资料与方法
  1.1 一般资料
  35例患者中男16例, 女19例, 年龄71~88岁,平均75岁;病程4个月~20年,平均4年8个月。所有病例均经腰椎正侧位片及动力位片检查,CT/MRI检查,结合临床症状、体征综合分析确诊诊断及手术指征。其中腰椎管狭窄症9例,腰椎滑脱症11例,腰椎间盘突出症15例。全部病例均有相应平面的神经定位体征,如皮感、肌力和/或腱反射改变。
  1.2 合并症及处理
  35例患者中,伴合并症30例,其中心血管病15例,糖尿病7例,慢性支气管肺气肿8例。
  1.3 手术方式
  全部病例均严格掌握手术指征,特别强调临床症状、体征,尤其神经系统体征与CT/MRI影像结果一致,保守治疗无效,且患者要求手术治疗迫切。在全麻下实施手术,俯卧位,行单纯髓核摘除手术10例,25例行椎板切除减压椎弓根螺钉固定及椎间植骨融合术,全部病例常规行髓核摘除术,神经根管扩大成形,其中神经根管扩大范围要求切除至下关节突内下部分及上关节突内上部分。均以神经根能轻松移动≥1cm为松解彻底。
  1.4 疗效评价标准
  优:术后症状、体征消失,恢复正常生活,无复发;良:术后症状基本消失,但有轻微腰部不适,不影响日常生活;可:症状明显减轻,体征大部分消失,不能恢复正常体力活动;差:无效或加重。
  2.结果
  经1~3年随访,35例患者中,优27例,良5例,可3例,差0例。无椎体滑脱及其他严重合并症病例。
  3.围手术期护理处理
  3.1 术前护理
  心理护理:腰椎退变性疾病的病程一般较长,反复发作,症状较重,严重影响患者的日常生活,非手术治疗往往无效而行手术治疗,患者担心手术治疗并发症或预后效果不好,从而产生恐惧、焦虑情绪。因此,术前责任护士应向患者介绍主刀医师的水平,讲解与该病相关的医学知识及手术的必要性和安全性,必要时请已恢复的患者现身说法,消除患者的恐惧、焦虑心理,增强自信心,以最佳的状态配合手术治疗。饮食护理:告知患者进食高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富的食物,说明饮食是摄取营养的重要途径之一。根据患者不同情况,制定合理食谱,并选择色、味、美俱全的饮食。每日保证2个鸡蛋和适量肉类、新鲜蔬菜、水果及豆制品,早晚加餐饮用新鲜牛奶,提供方便洁净的就餐环境。
  3.2 术后护理
  3.2.1术后一般护理:全麻术后应保持平卧位6h,待呼吸、血压平稳后即可轴线翻身,防止脊柱扭转造成内固定和植骨块的松动、移位或脱落。期间密切观察病人的生命体征变化,高龄患者病情变化较快,需及时对症处理,监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压及氧饱和度,注意切口有无渗血,敷料移位,必要时通知医生予以及时更换,以保持切口敷料干燥,清洁。


手术经历了椎间开窗、部分关节突切除,破坏了腰椎后柱及中柱结构,易引起腰椎不稳。手术牵拉可能造成脊髓损伤。因此,术后72h应严密观察双下肢感觉运动功能,及时观察肢体运动的恢复。观察有无足下垂,腱反射有无异常,有无头痛、鞍区麻痹及大小便失禁,如症状加重应考虑神经根、脊髓、马尾损伤可能[1-2]。若出现症状,及时通知主治医生,必要时再次手术治疗。
  尿潴留、脑脊液漏、切口或椎间隙感染、便秘及压疮是术后较常见的手术并发症。对于尿潴留,术后早期予以局部热敷,穴位按压或,诱导等护理措施,可取得良好的效果,无效者可行留置导尿,对于留置导尿者,鼓励患者多饮水,注意每日饮水量在2500ml以上,保持尿管通畅及会阴部清洁,做好尿道的护理,会阴擦洗每日2次,以有效的预防泌尿系感染。脑脊液漏多为术中损伤硬膜囊所致,观察切口渗出液情况,若渗出液接近血浆色,放置引流管引流出血性液每日大于300ml,色淡,病人有头痛,恶心等症状,应考虑有脑脊液漏。一但发现有脑脊液漏者,应采取头低足高位,俯卧位。关闭或拔除引流管,加压包扎。对于切口或椎间隙感染,术后监测体温每4次,超过38.5℃应特别注意切口。询问患者切口疼痛情况,是逐渐减轻还是逐渐加重趋势,有无振动疼痛,不敢活动,腰肌痉挛等椎间隙感染特点,还可检查伤口有无红肿,及时向医生汇报,以做到及时发现及时处理。术后大部分病人因胃肠蠕动减慢等原因,造成便秘,应做好饮食调护,指导其多食粗纤维食物,也可顺时针按摩腹部,必要时可用缓泻剂。压疮,每2h翻身一次,按摩骨突处,有条件应使用气垫床,保持皮肤干燥,鼓励进食高蛋白,高热量,高维生素饮食,提高机体抵抗力[3]。
  3.2.2术后知道康复训练及功能锻炼:早期康复训练及功能锻炼是至关重要的,可促进血液循环,增加肌肉力量,预防或减轻神经根粘连的发生。术后麻醉消退后可指导患者进行股四头肌等长收缩和踝关节背伸、跖屈训练。在不影响脊柱稳定的情况下,强调四肢关节活动,根据病情掌握锻炼量和方法。锻炼原则是从小运动开始,逐渐加大,循序渐进,长期坚持,下床后仍需长期坚持腰背肌锻炼[4]。①术后 3~5d 指导患者行直腿抬高,主要锻炼股四头肌;②梨状肌舒缩锻炼;③4周后行拱桥式背伸肌锻炼(包括3点支撑和5点支撑)和俯卧式背伸肌锻炼。五点支撑法锻炼,即以头、双肘、双足为支撑点,使背部、腰臀向上抬起,悬空后伸。可提高腰背肌力,增加脊柱的稳定性,坚持3~4次/d,每次20下。4周后改用三点支撑法锻炼,即患者双臂放于胸前,用头项及双足支撑,使全身呈弓形撑起,以进一步巩固腰背肌力,增强腰部稳定性;④8周后配带腰围下床活动,注意保护措施,活动范围及强度应循序渐进,活动时间分别在距3餐后60~120min进行,每训练段30min左右,连续缓慢进行,以不引起切口部明显疼痛为度;⑤术后4个月以后,去除腰部支具,散步活动,逐渐锻炼腰椎活动功能,包括前屈后伸、左右侧屈及旋转功能,训练运动量每天3~4个训练段,每个训练段30~60min,以无明显疼痛略感腰背部疲劳为度;加大散步活动量及腰背肌功能训练量,但仍需避免挑、抬重物;直至X线腰椎片提示腰椎滑脱椎体间融合模糊,才能逐渐过度到正常生活工作。随访期间,11例患者腰椎的功能活动恢复良好。
  4.讨论
  随着医学水平的不断发展,生活水平的不断提高,人类寿命的延长,患者对生活质量的要求也逐渐提高,而且我国正进入老龄化社会,继而带来腰椎退行性病变引起的患者也逐年增多。常见的腰椎退行性疾病,主要包括腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱(腰椎不稳)、腰椎退行性侧弯和椎间盘源性腰痛五种常见病。而由于老年人生理和病理的特征,故决定了老年人腰椎退变性疾病有其自身的临床特点。由于多器官老化,老年人生理机能减退,储备功能下降,机体代偿与应激性降低,同时常伴有多种慢性疾病,特别是高血压、心脏病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等,这给手术治疗带来了困难和风险;较长时间的非手术治疗,由于患者长期腰腿痛及卧床也可能出现一系列严重并发症,如肺部感染、压疮、骨质疏松等。因此对老年人腰椎退变性疾病患者应采取积极而谨慎的态度。近年来随着 CT、MRI的广泛应用,发现老年人由于脊柱组织退变、增生,单纯性突出者少见,多合并有黄韧带肥厚、神经根通道狭窄等病变。因此对于老年人腰椎间盘突出症保守治疗多难以达到满意临床疗效。认为在充分重视围手术期处理前提下,与患者家属积极沟通,告知手术及麻醉风险,凡有手术指征而无明显禁忌证者,经短期非手术治疗(<6周)无效,宜积极采取手术治疗[5]。
  总之,我们对70岁以上高龄腰椎退变性疾病患者重视围手术期实施的护理工作,需要积极与患者沟通,针对患者的心理,循序渐进,根据高龄患者自身基础疾病多的特点,依患者病情进行严格而规范的护理,取得了满意疗效,为今后的护理工作奠定的基础。
  【参考文献】
  [1]张纯,贺西京,李浩鹏,等.退变性腰椎疾病术后并发症分析[J].实用骨科杂志,2012,18(8):688-691.
  [2]王艳芬,曲桂红,郭丽晔,等.腰椎体滑脱症手术治疗后的相关并发症分析[J].医学综述,2013,19(17):3258-3259.
  [3]周晓峰.腰椎间盘突出围手术期护理及康复指导[J].临床和实验医学杂志,2007,6(2):178-179.
  [4]沈琳,尤芸芸.腰椎后路椎间融合内固定治疗腰椎滑脱症的围手术期护理[J].实用医药杂志,013,30(2):164-165.
  [5]杨晴.老年人腰椎间盘突出症的围手术期处理[J].吉林医学,2013,34(23):4771-4772.

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