微血管减压手术治疗三叉痛

发表时间:2016/6/14   来源:《健康前沿》2016年3月   作者:林世奇、赵毅、罗继本、刘菁
[导读] 微血管减压手术治疗原发性三叉神经痛,手术安全、有效,创伤小、疗效满意。

贵阳市第二人民医院
        (摘要)目的:探讨微血管减压手术在治疗原发性三叉神经痛的手术方法和临床疗效。
方法:对10例确证三叉神经痛,经口服卡马西平药物等治疗效逐渐下降患者,行显微镜下微血管减压治疗,并进行疗效观察。
        结果:术后随访1-2年,9例面部疼痛完全消失,1例明显缓解但伴有同侧听力下降及面部感觉障碍。
        结论:微血管减压手术治疗原发性三叉神经痛,手术安全、有效,创伤小、疗效满意。
        (关键词):三叉神经痛;头颅MRI排除颅内占位;微血管减压手术;

        三叉神经痛是以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现,发病多发生于中老年人,发病率可随年龄而增长,右侧多于左侧。该病的特点是:在头面部三叉神经分布区域内,发病骤发,骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面,甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟,疼痛呈周期性发作,发作间歇期同正常人一样。临床中对于其治疗,1、早期多采取口服药物如:卡马西平(carbamazepine)、苯妥英钠、中药治疗 2、三叉神经及半月神经节封闭术3、半月神经节经皮射频热凝治疗 4、中医针灸治疗,以上方法早期治疗有效,后期逐渐疗效减退,严重影响患者生活质量。目前微血管减压术(micorvascular decompression, MVD) 确认三叉神经为原发性疼痛(即血管压迫者),其治疗效果明显。
        现将2014年7月到2015年12月我科微血管手术治疗原发性三叉神经痛的10例病例,结合文献报告如下:
        资料与方法
        1、一般资料:男:5例,女5例,男女比例为1:1;右侧疼痛8例,左侧疼痛2例,左:右为1:4;年龄39~68岁,平均年龄55岁.
        2、临床表现:面部突发刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈性疼痛,其中2例为眼眶部位扳机点,8例为上唇处为扳机点,当触及扳机点时疼痛瞬间发作。
        3、治疗经过:10例病人均服用卡马西平控制疼痛1~4年,其中1例服用卡马西平1年后药效减退,6例服用卡马西平2年后药效减退,3例4年后药效减退。
        4、影像学表现:全部病例均行头颅CT及MRI检查,均排除颅内占位性病变,其中9例可见血管与三叉神经有交汇,1例未见。
        5、手术方法:本组患者均采用侧俯卧位乙状窦后开颅,采用乳突后短直切口,在横窦乙状窦交角内做小骨窗开颅(直径约3.0cm),从小脑延髓池吸除脑脊液,暴露三叉神经的脑池段(责任血管通常会很明显),找到血管后,需要仔细将神经与血管分离,,将小片Teflon棉垫入血管神经之间,防止神经血管自发重新粘连,从而将两者隔开。将Teflon棉垫于神经和血管之间,接触了血管对神经的压迫。如果没有找到压迫血管,部分术者将神经周围增厚的蛛网膜离断,将一小片Teflon棉置于神经与脑干之间,然后用双击电凝的镊子尖轻柔挤压神经,造成轻微的神经功能缺失。
           结果
        9例患者术后6小时麻醉清醒后均感术前症状消失,1例患者感面部疼痛明显好转,。我院10例手术病人中,术中发现责任血管压迫三叉神经的占9例,术后面部疼痛立即消失,术后随访1年,未再发疼痛;另外1例术中未见明显血管压迫,但蛛网膜增厚明显牵拉三叉神经,术后面部疼痛症状好转,但出现术侧听力下降表现,术后随访1年,听力恢复,面部疼痛消失。


                                  讨论
        1.发生原因:三叉神经痛系指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛。1756年由法国Nicolas Andri首先报道。由于发作时多数伴有面肌抽搐,故称之为“痛性抽搐”。三叉神经痛可分为原发性、继发性两种:原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚,多数认为病变在三叉神经半月节及其感觉神经根内,也可能与小血管畸形、岩骨部位的骨质畸形等因素导致对神经的机械性压迫、牵拉以及营养代谢障碍使感觉根半月节和邻近的运动支发生脱髓鞘改变。继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛,常为某一疾病的临床症状之一,如由小脑脑桥角及其邻近部位的肿瘤、炎症、外伤以及三叉神经分支部位的病变所引起。按发生部位分类 分为双侧性及单侧性三叉神经痛。又可进一步分为:第一支痛;第二支痛;第三支痛;第一、二支痛;第二、三支痛、第一、二、三支痛。发病部位右侧多于左侧。疼痛受累分别以2、3支同时受累最多见,单支受累较多者为第二支。

        2.临床特点:疼痛的发生为阵发性的。除害怕疼痛延长外,在二次发作期间,病人无任何疼痛。发作时,则似闪电样刺入。疼痛发作常表现为骤发、阵发式,可持续15min或更长时间,发作频度从1天数次至1个月几次不等。发病特点如下:(1)疼痛部位:不超出三叉神经支配范围,常局限于一侧。虽3支均可累及,但以第二、三支最常受累,约占95%。(2)疼痛性质:呈发作性电击样、刀割样和撕裂样剧痛,突发突止。疼痛由颌面或牙槽开始,沿神经支配区放射,每次疼痛持续数秒至数十秒,亦可长达数分钟。发作常随病程的延长而变频、间歇期缩短和疼痛加剧.发作频繁者可影响进食和休息。(3)诱发因素及“扳机点”: 疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域(如上唇、鼻旁、眶上孔、眶下孔和口腔牙龈等处)而被诱发。这些敏感区称为“扳机点”或触发点。(4)体征:客观检查多无三叉神经功能缺损表现及其他局限性神经体征。偶可在其某一支的支配区内出现疱疹,系因半月神经节带状疱疹病毒感染所致。

3.三叉神经痛的处理:
        (1)内科治疗:无论原发及继发性三叉神经痛均在未明确病因的时候都可以采用药物及封闭治疗,口服药物如:卡马西平(carbamazepine)、苯妥英钠、中药治疗 2、三叉神经及半月神经节封闭术3、半月神经节经皮射频热凝治疗 4、中医针灸治疗等,但治疗效果不理想,短期效果存在,远期治疗效果差。
        (2)外科治疗:三叉神经痛的外科手术治疗方法有多种,如三叉神经微血管减压术、三叉神经感觉根切断术、三叉神经周围支剥脱术、三叉神经痛立体定向放射外科治疗、三叉神经经皮半月节球囊压迫术、三叉神经半月节射频消融热凝术等。随着临床技术的进展及对致病因素的进一步认识加深,对并发症多且功能伤害大的破坏性手术在临床上已较少使用,目前临床常用的方法为:三叉神经微血管减压术、三叉神经半月节射频消融热凝术、三叉神经痛立体定向放射外科治疗。已知大约85%的三叉神经痛是由于三叉神经根存在血管压迫所致自1976年,Jametta提倡用三叉神经微血管减压术治疗三叉神经痛以来,去除血管压迫后90%的患者疼痛可以完全消失,面部感觉保留达到彻底根治的目的,因它临床有效率高,保留三叉神经功能,并发症少,复发率低,手术微创等特点,现也被广泛认可和应用,作为首选治疗方法。血管压迫所导致的三叉神经痛根据文章报道及笔者术中统计观察,多与小脑上动脉、小脑下前动脉压迫有关,术中操作时须将Teflon绵成不同形状将神经与责任血管充分分离并固定,大部分术后疼痛复发的患者多与所垫Teflon绵脱落有关。在术中操作时,部分患者可见粗大的桥脑供应静脉阻扰手术操作,尽可能避免损伤该静脉,极少数患者术后可能出现脑干功能障碍表现。微血管减压术治疗三叉神经痛也存在5%~10%的复发率,术中有时找不到肯定的压迫血管,或血管与神经粘连很难分离开应改行三叉神经感觉根部分切断术。
        三叉神经微血管减压术适应症的掌握:1.凡三叉神经痛经核磁共振脑血管显影检查,排除占位性病变,可见责任血管与三叉神经走行交汇者(但部分患者因蛛网膜增厚牵拉,也可未见明显的责任血管压迫)。2、经正规药物治疗一段时间后,药物效果不明显或疗效明显减退的患者3、药物过敏或者药物毒副作用不能耐受者4、严重疼痛明显影响患者生活5、其他治疗疼痛复发者。
        总体上,三叉神经微血管减压术有很高的成功率。在一项权威研究中,接近3/4的患者在接受三叉神经微血管减压术治疗5年后仍然无痛且停药,这些患者在随访到20年后仍有2/3疼痛消失,不用药物。该手术是目前花费/效益比最高的疗法。

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