肛周脓肿的外科治疗 魏文学

发表时间:2016/6/14   来源:《健康前沿》2016年3月   作者:魏文学
[导读] 肛门直肠周围脓肿,简称肛周脓肿,是肛管直肠周围间隙发生急、慢性化脓性感染所形成。

甘肃省礼县第一人民医院        742200

 【关键词】肛周脓肿;外科治疗
        肛门直肠周围脓肿,简称肛周脓肿,是肛管直肠周围间隙发生急、慢性化脓性感染所形成。本病发病率高,近年来治疗方法的多样性,使其成为肛肠外科治疗的焦点之一。但及早外科手术治疗成为首选。脓肿通常发生在肛门直肠周围的各个间隙,最终在肛门附近体表溃破而形成肛瘘。据报道,形成肛瘘的概率在80%左右[1]。肛周脓肿手术的原则是充分引流,正确寻找处理内口,彻底清除原发感染病灶及感染的肛窦、肛腺、导管。下面就我院两年来收住的50例患者总结如下。
        本组 50 例,男性患者 35 例,女性患者 15 例,年龄在 18~60岁,病程 4~20 d,平均 5d,其中肛周皮下脓肿 28 例,括约肌间脓肿 12 例,坐骨直肠窝脓肿 4例,直肠黏膜下脓肿 5例,直肠后间隙脓肿 1 例。肛周皮下脓肿 28 例行一次性切开根治。直肠黏膜下脓肿行低位切开,高位挂线。坐骨直肠窝脓肿及直肠后间隙脓肿行低位脓肿切开加对口引流,高位配合挂线治疗[2]。
1.手术方式的选择
        1.2.1脓肿一期切开根治术28 例,术前清洁灌肠,行局麻,麻醉显效后取侧卧位,常规消毒、铺巾,低位脓肿于肛周红肿区按压波动最明显处做一放射状切口或弧形切口,切口原则为超过脓腔位置,确保内口的切开,切开后用血管钳彻底分离脓腔间隔,放出脓液,清理纤维化组织,脓腔之间的间隔去除形成隧道,以便充分引流,用双氧水及生理盐水反复冲洗,右手持球头探针从切口处探入脓腔,左手食指肛内引导寻找内口,发现内口后将探针从肛内引出,沿探针剪开内口组织,修剪纤维化组织,内口两断端用 10 号丝线“8”字缝扎处理,凡士林纱条填塞脓腔,纱布塔形加压包扎。
        1.2.2 对于感染范围较大的坐骨直肠窝脓肿和直肠后间隙脓肿共16例,行骶管麻醉,在脓肿顶端两侧行放射状梭形切开皮肤与皮下组织,排除脓液,用探针探出内口,并自内口至肛缘切开脓腔壁,以此为主灶切口,手指深入脓腔,沿脓腔走行方向钝性分离腔隙至脓腔的端点,并引导另一手执刀在端点相应部位作一与肛门呈放射状梭形切口,剪除皮肤及皮下组织,用中弯钳钝性分离切口至脓腔,两切口之间脓腔相通,表面应有皮桥存在。若内口在肛门直肠环以上,则采用挂线方法处理内口。
        1.2.3 直肠黏膜下脓肿5例,采用低位切开高位黏膜紧线根治术。方法:将食指伸入肛内确认脓肿所在部位,于对应肛门缘旁 1-3 cm 做放射状切口,切开皮肤及皮下组织,止血钳钝性分离肌层至黏膜下脓腔,充分排脓后用探针探入寻找内口切开肛管皮肤及皮下组织,修剪切口以利引流,探针尾部系一橡皮线,从内口穿出,紧线打结,以线代刀,切割内口。
        1.2.4 姑息性手1例,因体质差并发症多患者,脓肿成熟期行切开引流术是其必然的治疗措施。
2.脓肿手术中应注意的事项。
        肛周脓肿术后并发症主要表现为伤口延期愈合,假性愈合,形成肛瘘,或复发,不同程度的肛门失禁,术后肛门潮湿、出血、肛管缺损便秘。术中的处理对于并发症的避免有决定性的影响,
        2.1 切口的选择。 切口的选择直接影响着肛门功能、外观及愈后。原则上脓肿多大切口多长,这样便于发现内口,也使脓肿引流通畅,早期愈合。但是应该避开坐骨结节、括约肌、避免损伤肛尾韧带等,防止影响肛门功能或造成肛门移位。一般选择在脓肿的最低位避开正中线,有利于脓液引流。


如果脓肿太大,或是脓腔间隔多,可作2~5个多切口引流,用手指分开脓腔间隔,使各引流切口互通。
        2.2 内口的处理。 内口处理是决定复发的主要原因,准确找到脓肿的内口是一期根治术治疗肛周脓肿成功与否的关键。所谓“内口”亦即肛周脓肿的原发感染病灶,位于齿线上的肛隐窝则是肛门直肠感染的发源地。确定内口的方法常用的有:①若患者肛内有脓液排出,则证明内口已破溃,可通过探针探查确定,即为原发内口。②若内口未溃,不能探通,应以左手食指在肛内做指引,寻找指针间的最高点之最薄弱处。此多为原发内口。③若探查确无明显内口,则左手食指探入脓腔最顶端探针沿食指尖前方最薄处黏膜下穿出。在寻找内口时动作要稳准轻柔,挂线要与内口在同一方向或超过已溃的原发内口之黏膜穿出。切忌粗暴、盲目乱探,以免造成假道。
        2.3挂线治疗。 高位脓肿内口挂线术治疗是祖国医学传统治疗方法,其简单,易于操作。挂线实际上是一种慢性“切开”和牢固而持久的对口引流过程,不怕感染,也不会使炎症扩散。具有切割、引流、标记及异物刺激四种作用。由于挂线的紧缩,逐渐扩大了内口和引流通道,内口虽然继续感染,但确保引流通畅,故不会导致炎症扩散,又有利于肉芽组织从基底部生长。由于挂线的紧缩刺激使肛门括约肌与周围组织发生粘连,边勒开边修复,不致使括约肌急剧离断,故无出血和肛门失禁的危险,最后勒开内口而脱线,不易造成假性愈合,从而消除了原发感染内口,失去了形成肛瘘的基础。挂线要掌握松紧度,一般距肛门较远挂线宜紧,距肛门较近挂线宜松,太紧达不到慢性切割的目的,不利于创面愈合,且易造成肛门失禁;太松,切割作用弱,影响疗效。                                                                  3.术后处理。
        术后常规联合应用抗生素 5~7 d,每日局部高锰酸钾液坐浴,创面换药处理,换药时创面用碘伏或双氧水消毒,用凡士林纱条引流换药,纱条尽可能填充脓腔底部,使引流通畅,避免假性愈合。挂线治疗的创面除用油纱条引流外,每次换药时应提拉活动橡皮线以免线端与创面相粘连。                 
4.结果。
        50例肛门直肠周围各间隙脓肿患者,除1例并发其他疾病不能根治手术,其余均经手术治疗后均获得一次性治愈。一次性根治手术住院时间为 16-31 d,平均 15 d。术后随访 1 年无复发,无肛瘘形成,无后遗症,取得了较为满意的疗效。    
  5.总结。
        目前国内对于脓肿治疗的方式百家争鸣,但是对于原则性的处理都比较认同。今后如何就减小损伤、提高疗效、缩短切口愈合时间、规范手术、降低复发及并发症,还需更加努力,以提高本专业医生的治疗效果。
[1]丁义江 肛周脓肿和肛瘘的病因病理[M]  人民卫生出版社 2006.35
[2]杨向东  张锋 安敏   肛周脓肿的研究进展   中国肛肠杂志2002.22(5) 37


 

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