显微镜下老年性鼻出血的低温等离子治疗

发表时间:2016/6/1   来源:《河南中医》2015年8月供稿   作者:何本超(通讯作者) 蒋玉欢 颜风波 郑志刚 李健勇
[导读] 湖北省天门市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科 棉片充分麻醉收缩鼻腔粘膜,每隔5分钟1次,共3次,尽可能地收缩中、下鼻甲粘膜,充分暴露下鼻道穹隆顶部。
何本超(通讯作者)  蒋玉欢  颜风波  郑志刚  李健勇
  (湖北省天门市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科  湖北  天门  431700)
  【关键词】低温等离子;鼻出血
  【中图分类号】R765.9    【文献标识码】B    【文章编号】1003-5028(2015)8-0570-02
  老年人鼻出血常伴有高血压、动脉硬化等因素,出血凶猛时可危及生命,是耳鼻咽喉科的急重症之一。 2009年1月~2011年12月,我科在显微镜下低温等离子治疗老年性鼻出血患者68例,疗效满意,现报道如下:
  1 资料与方法
  1.1一般资料  本组68例患者中,男51例,女17例,年龄60~82岁。单侧鼻腔出血65例,双侧鼻腔出血3例,鼻中隔偏曲26例,有高血压或心脑血管疾病57例。出血时间30min~15d不等,出血量约30~800mL,出血部位:鼻甲相对应的鼻中隔面9例,鼻中隔前上端4例,鼻底部及下鼻甲后端16例,下鼻道后段8例,嗅裂15例,中鼻道11例,出血部位不明5例。所有患者均行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量检查。
  1.2设备   使用德国蔡司公司生产的300 mm焦距双目手术显微镜;鼻显微手术器械,自撑式前鼻镜;美国Arthrocare低温等离子手术系统。
  1.3方法   根据老年患者个体情况差异,等离子治疗前给予降压、补液、输血、抗休克等处理。患者取仰卧位,在显微镜下全部患者先行达芬霖与2%地卡因(1:1)棉片充分麻醉收缩鼻腔粘膜,每隔5分钟1次,共3次,尽可能地收缩中、下鼻甲粘膜,充分暴露下鼻道穹隆顶部、嗅裂鼻中隔部以及中鼻道后上部等区域,显微镜下通过调节自撑式前鼻镜方位及深度显露鼻腔各个部位,寻找出血点。如果处于出血状态,可沿着出血方向边吸血边寻找;若处于出血间歇期,显微镜下使用吸引器头触探寻找出血点,明确出血部位后,可采用低温等离子止血。对于鼻腔活动性出血部位,显微镜下用等离子刀头电凝出血部位粘膜,电凝数秒至局部组织发白为止;出血部位不明且无活动出血者显微镜下应用低温等离子电凝下鼻道、下鼻道穹隆顶部、嗅裂鼻中隔部以及中鼻道后上部糜烂粘膜和明显充盈血管(疑似出血部位);凝后用涂有红霉索眼膏的明胶海绵贴敷。对严重鼻中隔偏曲影响手术视野和操作患者先行中隔纠正。
  2 结果:
  疗效评定标准:以治疗后1~3个月内未再发生鼻出血作为治愈标准[1]。63例出血部位明确者行低温等离子治疗均一次性治愈,出血部位不明确5例中一次性治愈3例,有2例经再次低温等离子止血治愈。术后2~4周复查清理鼻腔分泌物,见鼻腔通畅,无出血。所有患者均未发生鼻腔粘连、心脑血管意外、鼻中隔穿孔等并发症。随访1~6月均无再次出血。
  3 讨论
  鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见急症之一。

老年鼻出血患者,常常合并高血压、冠心病、糖尿病等疾病,由于动脉硬化,血管弹性及对收缩血管药物的反应差,或伴有鼻腔狭窄、鼻中隔弯曲等结构异常,因而更易反复发生鼻出血[2]。从出血部位来看,鼻出血多发生于下鼻甲穹隆部、鼻中隔后端、嗅裂等部位,位于鼻腔后端的出血[3]位置较隐蔽,前鼻镜检查难以看到。
  鼻腔填塞治疗鼻出血一直是在头灯或额镜的光源下进行,其照明度不理想,操作盲目,易引起鼻腔副损伤。鼻内镜下可探明鼻内出血和局部情况,同时通过微填塞、激光等完成止血,单手操作为其局限性。显微镜下治疗鼻出血在自撑式前鼻镜下寻找出血部位,通过高频电凝或激光达到止血[4],而显微镜下利用低温等离子治疗鼻出血[5]是通过导电介质(氯化钠)在电极周围形成一个高度聚集的等离子体区,该区是由高度等离子化的粒子组成,具有足够的能量,粉碎组织内有机分子的分子链,从而使分子和分子分离,破坏出血点组织,使血管封闭而达到止血目的。
  严重的鼻中隔偏曲影响鼻腔的观察和出血部位的寻找,必须在显微镜下行中隔纠正,显微镜下通过调节自撑式前鼻镜方位及深度显露鼻腔各个部位,等离子刀头可折弯成一定的角度,更易寻找到出血点及电凝出血部位,直至局部组织发白周围血管封闭。低温等离子消融止血治疗温度低(400C~700C),作用范围局限,组织凝固而不炭化,对正常组织损伤少,从而使鼻腔粘膜组织的功能及正常组织结构得到有效的保护,病损部位恢复快,对出血周围组织损伤极小,同时无辐射危害及异味;等离子刀头细长,作用点位于刀头,不易受鼻腔狭窄空间及角度的影响,止血精确。同时显微镜有良好的光源能满足鼻腔大部分区域的手术照明要求;显微镜具有一定倍数的放大功能,使粘膜的细微病变及出血一览无遗 ,从而使鼻腔止血更精确、细致、并发症更少;显微镜直视下操作可避免低温等离子刀头对鼻腔粘膜的反复刺激,从而减少或避免鼻腔术后的粘连及其他间接并发症的发生;手术者可双手同时操作,也无血污镜头之虑,一手持吸引管,另一手持低温等离子刀头,使手术时间缩短,出血量减少。出血位于鼻中隔而且同时行鼻中隔矫正,电凝出血部位时必须保护好对侧鼻中隔粘膜,防止鼻中隔穿孔。
  5例出血部位不明,在显微镜下应用低温等离子电凝下鼻道、下鼻道穹隆顶部、嗅裂鼻中隔部以及中鼻道后上部糜烂渗血粘膜和明显充盈血管,3例1次治愈,2例再次出血其中1例患者术后3天见血液从中鼻道后上部流出,考虑筛后静脉出血,充分收缩鼻腔粘膜后,出血停止,脚高头低位中鼻道后上部再出血,直接予以低温等离子凝筛后动静脉区;另外1例患者于术后7天再次出血,且出血量较大,于全麻下再次显微镜下低温等离子止血手术,下鼻甲骨折内移发现出血部位为下鼻道后端粘膜皱折中,考虑蝶腭动脉的鼻后外侧动脉出血,经低温等离子凝蝶腭动脉的鼻后外侧动脉后血止[6],随访未再次出血。
  从本组病例疗效观察,显微镜下低温等离子治疗老年性鼻出血,操作较简单、疗效佳、术中出血少、无手术并发症,它为鼻出血患者提供了一种安全、有效、微创的理想治疗术式。
  参考文献:
  [1]杨大章,程靖宁,韩军,等.难治性鼻出血的出血部位及治疗。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40:360-362.
  [2]周义德,郑宏良,沈小华,等.伴高血压的鼻部阻塞性疾病患者术后血压观察.山东大学耳鼻喉眼学报,2006,20:317~318.
  [3]邢丽君,张中花,丁吉江.应用Fodey导尿管治疗后鼻孔出血72例.山东大学耳鼻喉眼学报.2006,20:381.
  [4]吴建,孙爱华.鼻微创手术学[M] .北京:人民军医出版社,2001:157-158.
  [5]张景滨.鼻内镜下低温等离子治疗鼻出血[J].中国现代药物应用,2009,3(1):41.
  [6]Harvinder S,Rosalind S.Endoscopic cauterization of the sphenopalatine artery in persistent epistaxis [J].Med J Malaysia,2008,63(5):377-378.
  通讯作者:
  何本超
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