中西医保守治疗胎盘植入48例临床分析

发表时间:2016/5/31   来源:《河南中医》2015年8月供稿   作者:井红鸽 邢旭娜
[导读] 河南省漯河市第二人民医院 随着剖宫产率的升高,人工流产次数的增加,胎盘植入的发生率也呈上升趋势。

井红鸽  邢旭娜
  (河南省漯河市第二人民医院  河南  漯河  462000)
  【摘  要】目的:探讨胎植入盘的病因、诊断及中西医药物保守治疗效果。方法:对我院 2010年1月~2013年12月收治的48例胎盘植入患者的临床资料进行回顾性分析。结果:48例胎盘植入患者采用中西医药物保守治疗后均成功,无一例失败行子宫切除术。结论:胎盘植入主要是多次人流、多产、剖宫产术等因素造成子宫内膜损伤或炎症所致。对生命体征平稳、无严重出血及感染的胎盘植入患者采用甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮、生化汤中西医结合保守治疗,疗效显著,是胎盘植入有效的治疗方法,值得临床推广应用。  
  【关键词】胎盘植入;中西医;保守治疗;临床疗效 
  【中图分类号】R714.2    【文献标识码】A    【文章编号】1003-5028(2015)8-0530-02
  【Abstract】Objective: To investigate the etiology, diagnosis of fetal implanted disc and the effect of conservative treatment of traditional Chinese medicine and Western medicine. Methods:
  in our hospital in 2010 January ~ 2013 December admitted 48 cases of placenta implantation in patients with clinical data were retrospectively analyzed. Results: 48 cases of conservative treatment using traditional Chinese and Western medicine in patients with placenta accreta were successful, with no failures for hysterectomy. Conclusion: the placenta implantation is mainly repeated abortion, prolific, cesarean section caused by factors such as endometrial injury or inflammation. The stable vital signs, no severe bleeding and infection of the placenta implantation in patients with methotrexate (MTX) combined with mifepristone, biochemical decoction combined with traditional Chinese and Western medicine conservative treatment, the curative effect is remarkable, the treatment of placenta accreta is effective, worthy of clinical application.
  【keyword】placenta implantation of traditional; Chinese and Western medicine; conservative treatment; clinical curative effect
  近年来,随着剖宫产率的升高,人工流产次数的增加,胎盘植入的发生率也呈上升趋势。胎盘植入是由于子宫蜕膜发育不全或内膜缺陷,使胎盘与子宫壁异常附着,胎盘绒毛侵入子宫肌层所致。胎盘植入是产科严重并发症之一,由于产前缺乏典型的临床表现和实验室检查,产前很难诊断,均在分娩时胎儿娩出后发现胎盘剥离困难才得到确认,但多已发生产后大出血、感染,是产科子宫切除的重要原因,严重威胁产妇的生命[1]。以往胎盘植入的治疗主要采用子宫切除术,使患者丧失生育功能,给患者身心造成很大的影响。随着医疗技术的提高,采取药物保守治疗胎盘植入取得了明显的临床疗效。我院于2010年1月~2013年12月采用甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮、生化汤中西医结合保守治疗胎盘植入48例,取得良好的效果。现报告如下。
  1 资料与方法
  1.1  一般资料   2010年1月~2013年12月我院共收治53例胎盘植入患者,5例因并发前置胎盘、胎盘植入深、面积大发生大出血而行子宫次全切除术,其余48例均行甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮、生化汤中西医结合保守治疗。此48例患者年龄22~38岁,平均28.5岁。孕次2~8次,平均3.8次。孕周8~41周,平均27.9周。早孕流产4例,中孕引产9例,阴道分娩12例,剖宫产23例。彩超提示:宫腔内有残留胎盘组织,血流信号丰富,胎盘植入范围最小3cm×2 cm,最大10cm×7cm。保守治疗前血β-HCG 375~11083 IU/ L 。
  1.2  适应证   适用于生命体征稳定,出血不多,无感染,彩超提示为胎盘植入,无应用氨甲蝶呤及米非司酮的禁忌证,肝肾功能正常的患者。
  1.3  方法   甲氨蝶呤(MTX)20mg肌注,每日1次,连用5天,同时米非司酮胶囊25mg口服,每日2次,共3天。在此基础上加用中药生化汤:当归15g,川芎10g,桃仁10g,炮姜6g,甘草4g,红花6g,蒲公英15g,天花粉15g,益母草30g。


水煎服,每日1剂,2次/日,连用5天。在治疗过程中暂停哺乳,给予抗生素预防感染及缩宫治疗,严密观察腹痛、阴道出血情况。监测血常规及肝肾功能的变化。治疗过程中胎盘组织可自动排出。治疗后1周复查彩超及β-HCG值。若彩超提示宫腔内仍有较多残留胎盘组织,血流信号减少或无血流,血β-HCG下降显著,给予清宫术。为了增加手术的安全性,最好在B 超监测下清宫。若彩超提示宫腔内仍有较多残留胎盘组织,血流信号仍较丰富,血β-HCG下降缓慢,重复用药1个疗程后给予清宫术。清宫后每周复查彩超及β-HCG值,当血β-HCG<100u/L,阴道出血量少时出院。每周复查1次,直至降至正常。
  2 结果  
  本组20例胎盘植入患者经药物保守治疗后1周血β-HCG下降显著,彩超提示宫腔内仍有较多残留胎盘组织,少许血流信号或无血流信号,在B超监测下行清宫术,手术成功。21例因β-HCG下降缓慢,彩超提示宫腔内仍有较多残留胎盘组织,血流仍较丰富,用药2个疗程后行清宫术,手术成功。7例第5~20天内胎盘组织自动排出,不需清宫。治疗后复查血常规及肝肾功均正常。48例患者经药物保守治疗后均成功,无一例失败行子宫切除术。
  3 讨论  
  3.1 发病原因    胎盘植入的病因主要是子宫内膜缺如、损伤及发育不良所致。近几年来,随着人工流产、中孕引产及剖宫产率的增加,胎盘植入的发病率有明显上升趋势。人流术、多产、剖宫产术、子宫手术等可造成子宫内膜损伤或炎症,再次妊娠时胎盘绒毛侵入子宫壁肌层,导致胎盘植入的发生。因此胎盘植入发生于孕早期而非妊娠后期 [2]。本文有4例早孕患者,孕周8~10周,行人流术,人流后阴道出血时间长,复查彩超提示子宫腔内异常回声,血流信号丰富,考虑早期妊娠胎盘绒毛植入。
  3.2 诊断与分类    胎盘植入无典型的临床症状和实验室检查,产前很难诊断,只是在分娩时胎儿娩出后发现胎盘剥离困难才得到确认。根据胎盘植入程度不同分为三种,即粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘,根据胎盘植入面积不同,又分为部分性植入胎盘和完全性植入胎盘两种[3]。
  诊断的主要方法有:(1)临床表现发现胎盘不能自行剥离,徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫肌壁紧密相连,不能分离。(2)影像学检查:彩色超声多普勒及磁共振图像(MRI)均对胎盘植入有肯定的诊断价值[4]。(3)病理学诊断:绒毛直接植入肌层或徒手剥离及刮宫的胎盘组织镜检均见子宫肌层碎片[5]。另外,血清AFP检测及内镜检查均可作为胎盘植入的辅助检查方法。
  3.3 治疗方法    胎盘植入产前很难诊断,可发生产后大出血、子宫穿孔、继发感染等,严重威胁患者的生命。以往的治疗方法主要采用子宫切除术,使患者丧失生育功能,给患者身心造成很大的伤害。随着医疗技术的提高,除严重胎盘植入合并大出血或危及生命的患者需切除子宫外,采取药物保守治疗胎盘植入目前取得了满意的效果。我院采用甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮、生化汤中西医结合保守治疗胎盘植入48例,取得了良好的临床疗效。但在保守治疗过程中随时可能出现大出血及感染,因此在保守治疗前一定要向患者交待有多次清宫或再次手术的可能性。    
  药物治疗胎盘植入主要是使植入子宫肌层的胎盘坏死、脱落、排出体外。甲氨蝶呤为抗叶酸代谢药物,能抑制二氢叶酸还原酶,抑制DNA合成及细胞复制,抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胎盘组织坏死、脱落、吸收[6]。米非司酮能抑制绒毛增殖,诱发和促进其凋亡发生,抑制绒毛增长,增加绒毛和蜕膜的纤溶活性,促进细胞外基质的水解,有利于剥脱[7]。 中药生化汤能改善微循环,增加组织器官血流灌注效应[8],抑制大鼠实验性血栓形成[9],证实有活血祛瘀的药理作用,能使瘀血溶解,子宫收缩,胞衣坏死、脱落。基于上述原理可知,甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮、生化汤中西医结合治疗胎盘植入,起到了更好的协同、增强药效的作用,加速残留胎盘组织的坏死、脱落,达到了有效的治疗效果,疗效显著。治疗期间要根据血HCG下降程度及彩超情况,行清宫术清除宫内残余胎盘组织。
  3.4 预防   胎盘植入的发生主要是因为人流、多产、剖宫产术、子宫手术史等因素造成的子宫内膜受损或感染所致。产前很难诊断,可能发生产后大出血、子宫穿孔、继发感染等,严重威胁患者生命,甚至切除子宫。因此,预防胎盘植入的发生和提高产前诊断率非常重要。首先,我们要搞好计划生育,指导正确避孕,避免多次人流,减少多次生育,严格掌握剖宫产指征,是预防胎盘植入发生的关键。其次,我们要提高对胎盘植入的认识,对于有多次人流史、剖宫产史、前置胎盘等有高危因素的孕妇,均要高度警惕胎盘植入的可能,应仔细行彩色多普勒超声检查,必要时做核磁共振,及时发现胎盘植入,提高产前诊断率,做好充分的抢救措施,减少并发症的发生。
  综上所述,胎盘植入患者采用甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮、生化汤中西医结合保守治疗,保留了生育能力,减少了MTX的用药量,副反应小,达到了有效的治疗效果,疗效显著,易被患者接受,是胎盘植入有效的治疗方法,值得临床推广应用。          
  参考文献:
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