1例PICC导管发生体内折叠的护理讨论

发表时间:2016/5/26   来源:《医药前沿》2016年5月第13期   作者:胥丹
[导读] 昆明医科大学大学第三附属医院 云南 昆明 650118) 加强健康教育,提醒患者不能将固定翼取下,按时冲管,减少患肢过分活动。一周后电话随访,导管通畅。

胥丹
  (昆明医科大学大学第三附属医院  云南  昆明  650118)
  【关键词】 PICC导管;体内折叠,护理
  【中图分类号】R473                    【文献标识码】B                     【文章编号】2095-1752(2016)13-0310-02
  PICC是经外周静脉置入中心静脉的导管。PICC是一根细细的、柔软可弯曲的导管,导管因一次置管成功率高,并发症低,操作简单安全,不需要局麻,不需要缝针,不限制患者臂部活动,患者痛苦时间短,并且可留置一年,在临床上得到广泛推广应用。PICC导管经肘前浅静脉穿刺置入,头端送达上腔静脉的下1/3,靠近上腔静脉与右心房处。起到外周血管置管,中央静脉治疗的效果。适用于超过7天的静脉输液治疗,尤其是需要输注刺激性、发泡性、高渗/低渗性液体,常规维护每7天冲管1次1。非常适用于肿瘤化疗患者,但是PICC导管由于留置的时间较长,发生导管堵塞、感染、断裂、打折等并发症偶有发生。任何一种并发症的发生都将给患者带来身体、经济、心理的损失。我科2015年12月底发生一例导管体内折叠的案例,经过护理人员的积极、正确的处理,未给患者带来更大的损失,现将案例讨论如下。
  1.临床资料
  患者,男,60岁,于2015年9月诊断直肠癌入院,并行直肠癌根治术,术后医生拟定方案行化疗。10月中旬患者入院留置PICC导管(德国巴德三向瓣膜导管)该导管属硅胶材质,较细,在血管中可处于漂浮状态。置管后,经胸片证实导管尖端位于胸骨第二、三肋间隙。之后患者行三次化疗,化疗间歇期在当地医院进行导管维护。2015年12月25日患者入院行第四次化疗。当日为患者输液时,护士先进行生理盐水20ml冲管,推注过程中发现推注困难,导管似有堵塞。随即护士询问患者,化疗间歇期是否按时冲管。患者告知护士间歇期已经按时冲管。



  2.护理
  2.1 护士先查找原因 抽取回血,虽然回抽比较费力,但是仍有回血,证实导管仍在血管内。再次用生理盐水冲管时仍有较大阻力,故更换10单位/ml的稀肝素盐水冲管,阻力较前有少许减小,仍达不到顺利冲管。
  2.2 查看患者PICC导管维护手册,手册记录患者首次穿刺时,导管长度45cm,导管外留6cm,上臂围26cm。故查看患者现导管刻度48.5cm,外留不足3cm,上臂围26cm,且手臂不红肿。
  2.3 患者导管固定翼在院外护理期间被取下,随后未安置任何的固定装置。
  2.4 询问患者无手臂疼痛,无心慌胸闷心悸症状。
  2.5 当班护士将此情况报告护士长、主管医生,同时建议医生给患者行胸部正侧位拍片。
  2.6 胸片显示患者导管尖端位置在胸骨第3、4肋间隙。观察导管走向,发现在锁骨下方第一肋的位置导管呈V+Z形状的折叠,角度均小于15度。
  2.7 护士随即将导管向体外缓慢移除3.5cm,导管穿刺长度45cm,并在穿刺点外0.5cm位置增加蝶形固定翼。再次冲管时,冲管顺利,故给予继续输液治疗。
  于次日再次输液时,相同情况再次发生,检查导管又再次向体内回缩达1.5cm。当班护士分析,是否由于昨日导管固定在肱二头肌处,且患者肱二头肌较发达,头晚输液后肢体活动,引起回缩。故将导管向体外缓慢移除1.5cm,回抽有回血,但是冲管仍有阻力。立即陪同患者行胸透。透视显示在锁骨下方第一肋位置,导管仍有V+Z形状的折叠,但角度约15至20度,导管尖端位于第二、三肋间隙。当即调整导管位置,缓慢将导管移除2cm,此时导管长43cm,再次透视导管呈现V+U形状,尖端仍在第二、三肋间隙 ,再次调整导管位置,又将导管移除3cm,导管长度40cm,胸透显示导管V+U形状变为轻微波浪形,导管尖端仍在第二、三肋间隙。回抽有回血,且用生理盐水冲管非常顺利。经无菌操作消毒、更换敷贴,避开肱二头肌固定。
  经过护士细心、耐心谨慎的处理,患者导管得以保留,化疗顺利完成,安全出院。加强健康教育,提醒患者不能将固定翼取下,按时冲管,减少患肢过分活动。一周后电话随访,导管通畅。
  3.讨论
  患者首次置管时只行了导管尖端的胸透,当时显示导管尖端位置正常,并未拍胸片,故导管走向没有完整体现,经过此次事件分析,有可能在置管初期导管即有一定程度的打折,在2个月的活动中,加之固定翼又被取下,故导管逐渐向体内回缩,导致堵塞。经验教训,1穿刺后应该行胸部正位片拍摄,不仅能证实导管尖端位置,还能对导管走向异常及时发现。2导管固定翼取下后必须更换新的固定翼。固定时能够选用思乐扣更为安全。思乐扣是PICC导管固定装置,是“免缝式”固定的突破。包括思乐扣固定装置和皮肤保护剂。置管后用用ChloraPrep*、酒精或按医院的规定清洁穿刺和固定部位。等待完全干燥后,在固定部位使用皮肤保护剂,等待完全干燥(10~15秒),稳定导管并将导管固定翼上的缝合孔放置在第一个支柱上,然后移动导管到第二个支柱上,按住固定垫的下表面和导管,锁死固定器,并将导管弧形放置粘贴于皮肤,并用覆膜固定。思乐扣固定装置需每日检查,最大更换周期不得超过7天。技术特点:固定装置是无菌包装,且不含有乳胶。其“免缝式”固定方式减少创伤,防止导管滑脱移位,减少与缝合固定相关的潜在的并发症。免除缝合固定的必要,改善患者的舒适度与安全性。杜绝临床工作者遭受针刺的风险。遵循OSHA推荐的无缝合固定的建议2。3发现导管冲洗不畅时应该立即拍片,检查导管位置。4发现冲洗不畅时切忌用力冲管,防止导管爆裂。
  【参考文献】
  [1]姜桂春,刘永煜.PICC临床护理360问,2012-7版:1-3.
  [2]秦春元.思乐扣固定PICC的效果观察j。现代临床护理,2011,09.

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