臂丛麻醉下小针刀松解、手法复位治疗肩周炎14例疗效观察

发表时间:2016/3/24   来源:《健康世界》2016年1期供稿   作者:吴忠禹 林麟
[导读] 遵义市骨科医院 本文通过臂丛麻醉下小针刀松解、手法复位治疗肩周炎14例,获得满意疗效。

遵义市骨科医院  贵州遵义  563000
关键词:针刀松解;手法复位


         肩关节周围炎,简称肩周炎,俗称肩凝症,五十肩,漏肩风,本病好发于50岁左右的人群,女性高于男性,是由于肩关节周围软组织病变而引起的肩关节疼痛和活动功能障碍。临床表现为逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。诊断标准:(1)患者多为50岁左右。(2)肩部疼痛、活动受限呈逐渐性。(3)多无外伤史或轻微的陈旧性损伤。4、辅查除外肩部的其他病变。本文通过臂丛麻醉下小针刀松解、手法复位治疗肩周炎14例,获得满意疗效,现报告如下:
         1.资料与方法
         1.1.一般资料     为本院2004年至2014年我科收治的14例肩周炎患者,其中男性患者6例,女性患者8例,年龄最小48岁,最大65岁,14例患者均有肩部疼痛,明显受限情况,经保守治疗无效的病例,病程最长者3年,最短2月。
         1.2.1(1)针刀定点,以患侧肩关节定点,取六点、分别为喙突点、小结节点、结节间沟点、冈上肌止点、肩峰下点、小圆肌止点。选好点后用龙胆紫标记。(2)、针刀使用I型针刀。(3)、在手术室行臂丛麻醉。
         1.2.2.针刀松解[1]    麻醉生效后,患者取端坐位,患侧上肢自然下垂。常规消毒患侧肩关节,第一支针刀松解喙突点,针刀体与皮肤垂直,刀口线与肱骨长轴一致,按四步规程进针刀,直达喙突顶点外1/3骨面,纵疏横剥2刀,范围不超过0.5cm。第二支针刀松解小结节点,松解该点时患侧上肢外旋,从而使小结节点更明显,针刀体与皮肤垂直,刀口线与肱骨长轴一致,按四步规程进针刀,直达肱骨小结节骨面,纵疏横剥2刀,范围不超过0.5cm。第三支针刀松解结节间沟点,针刀体与皮肤垂直,刀口线与肱骨长轴一致,按四步规程进针刀,直达肱骨结节间沟前面的骨面,先用提插刀法提插松解2刀,切开肱横韧带,然后顺结节间沟前壁向后做弧形铲剥2刀。第四支针刀松解冈上肌止点,刀口线与冈上肌肌纤维方向一致,针刀体与皮肤成900,按四步规程进针刀,针刀经皮肤、皮下组织、筋膜、直达肱骨大结节顶部骨面,在此纵疏横剥3刀,然后调转刀口线900,在骨面铲剥3刀,范围不超过0.5cm。第五支针刀肩峰下点,针刀松解三角肌后束肌腹,针刀体与皮肤垂直,刀口线与肱骨长轴一致,按四步规程进针刀,针刀经皮肤、皮下组织、筋膜达三角肌肌腹的后束,纵疏横剥3刀,范围不超过1cm。第六支针刀松解小圆肌止点,肱骨大结节后下方,刀口线与肱骨长轴一致,按四步规程进针刀,直肱骨大结节后下方的小圆肌止点,用提插刀法提插松解2刀。
         1.2.3    手法复位
         (1)、环转手法    针刀松解玩后接着行手法复位,患者取平卧位,术者站于患侧,一手拇指按住患侧肩峰下、防肩关节脱位,另一手握住患侧肘关节,使肩关节作外展外旋位环转,类似太极拳的大云手,环转2圈,然后行内收内旋位环转,环转2圈,之后前屈上举,当达最高位时向上拔伸2次。
         (2)、内收外展法   患者取坐位,术者站于患侧,一手拇指按住患侧肩峰下、防肩关节脱位,另一手握住患侧肘关节,使肩关节前屈上举900,之后内收至最大角度后迅速内推患侧肘关节,当患侧上肢作搭肩试验(-)时说明内收以正常,然后使患侧上肢外展至最大角度后迅速外推患侧肘关节,当患侧肩关节外展达900时,说明外展功能已正常。
         (3)、前屈后伸法  患者取坐位,术者站于患侧,双手握住患侧肘关节,使肩关节前屈上举至最大角度后迅速上推肘关节,当前屈达1350时说明前屈功能已正常,之后医生站在患者背后,单膝顶在患者脊背中央,双手握住患者的双肘关节,向后牵引到最大位置时,向肩关节后内方弹压1次。
         (4)、外展上举法  患者取坐位,术者站于患侧,双手握住患侧肘关节,使肩关节外展上举至最大角度后迅速上推,当上举达1800时说明功能正常。
         注意,在手法复位过程中,可听见肩关节“咔擦”声,是肩关节的软组织撕裂声,是正常现象,但手法应适度,以免导致肩关节骨折。
         1.2.4   术后处理
         (1)、常规抗炎、止痛、止血、脱水3日。



         (2)、术后尽早行患侧肩关节功能锻炼,如无明显肿胀,可于24小时后行肩关节功能锻炼,如有明显肿胀,24小时内行冷敷治疗,48-72小时后可行肩关节功能锻炼,肩关节功能锻炼可行爬墙练习、木棒操、吊单杠、大云手…等等练习。
         (3)、术后如功能仍欠佳,可行针刺、推拿、理疗、局部封闭等治疗。
         2.结果
         2.1.  疗效标准     短期疗效:痊愈:经过小针刀松解、手法复位及术后治疗1周后肩关节疼痛明显好转,肩关节活动不受限,两者缺一不可。好转:经过上述治疗1周后肩关节疼痛好转或明显好转,但肩关节活动受限或部分受限。无效:经过上述治疗1周后肩关节疼痛及活动受限均无好转。 远期疗效:经过小针刀松解、手法复位及术后治疗1月后肩关节疼痛明显好转,肩关节活动不受限,两者缺一不可。好转:经过上述治疗1月后肩关节疼痛好转或明显好转,但肩关节活动受限或部分受限。无效:经过上述治疗1月肩关节疼痛及活动受限均无好转。
         2.2.  治疗结果     14例中从短期疗效看:痊愈12例,好转2例,无效0例,痊愈率85.7%,好转率14.3%,痊愈率+好转率合计100%,没有无效病例。从远期疗效看:14例全部痊愈,无好转及无效病例。对比短期疗效及远期疗效,远期疗效优于短期疗效。
         3、讨论
         肩周炎又称冻结肩,粘连性肩周炎,五十肩等,其特征是肩部疼痛和肩关节活动障碍逐渐加剧,经数月甚至更长时间,疼痛逐渐消退,功能慢慢恢复,最后自愈,病因至今不清一般认为与下列因素有关[2]:(1)、由于肩关节以外的疾病,如冠心病、肺炎、胆囊炎等反射性地引起肩部疼痛,使肩关节活动受限。(2)、因上肢骨折、颈椎病等使上肢固定于身旁过久。(3)、肩关节周围软组织的退变,如肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎等。Depalma(1983)将冻结肩病理过程分为上三期:早期为凝结期,此期病变主要位于肩关节囊。肩关节造影关节囊紧缩,关节囊下皱褶互相粘连而消失,肱二头肌长头腱与腱鞘间有薄的粘连。以后随着病变程度加剧,进入冻结期。此期除关节囊严重挛缩外,关节周围软组织均受累,退行性变加剧,滑膜充血、组织缺乏弹性。喙肱韧带挛缩限制了肱骨头外旋,冈上肌、冈下肌、肩胛下肌挛缩,肱二头肌长头腱鞘炎,使肩关节活动明显受限,。约经7-12个月后炎症逐渐消退,疼痛消失,肩关节活动功能逐渐恢复,称解冻期。针刀医学认为[1]:肩周炎是一种典型的自我代偿性疾病,由于局部的一个病变点,如肱二头肌短头起点损伤后,人体为了保护和修复受伤的软组织,必然限制肩关节的功能,使受伤的软组织得到休息和部分修复,但肩关节周围的结构如肱二头肌长头、冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩关节周围的滑液囊就因为人体这种修复调节,长期在异常的解剖位置进行活动,从而导致肩关节周围的肌肉、韧带、滑液囊进一步损伤,在其内形成广泛的粘连、瘢痕,最终导致肩关节功能严重障碍,甚至引起关节强直,根据原始损伤的严重程度不同,人体对损伤的反应不同,大体的修复调节程度和快慢已会有所不同,有的患者症状轻,经过自我修复和锻炼一段时间后,不经过医生治疗,肩关节功能已可以恢复,临床表现自然消失,所以有些学者提出肩关节是一种不需要治疗的自愈性疾病,但有的患者,由于损伤重,自我修复功能差,肩关节周围的粘连、瘢痕就形成为引起肩关节的发病原因。根据张天明教授的针刀人体弓弦力学系统及网眼理论,肩关节的弓为锁骨、肩胛骨、肱骨上端,弦为肩关节周围的肌肉、韧带、关节囊,针刀松解的点为肩关节周围弦的起止点以及通过关节腔的长头腱,通过松解以上的点,使肩关节周围紧张的弦变松弛,即松解肩关节的粘连、炎症及瘢痕,使关节的力学平衡逐渐恢复正常,肩关节的功能就恢复了,但针刀为什么必须要在臂丛麻醉下进行并配合手法复位呢,因为麻醉下针刀松解的疼痛感会降至最低,并且冻结期的肩周炎由于肩关节周围软组织的广泛粘连、炎症及瘢痕,经针刀松解仅能恢复一部分,经手法复位后能松解针刀未松解的粘连、炎症及瘢痕,使肩关节软组织的粘连、炎症及瘢痕彻底松解,恢复肩关节的功能,并且通过后期的锻炼,可防止肩关节周围的粘连、瘢痕再次形成,使肩关节彻底恢复,从解剖上看,喙突点为肱二头肌短头起点,结节间沟点为肱二头肌长头腱穿过肩关节囊处,肱二头肌可协助屈肩关节,小结节点为肩胛下肌止点,肩胛下肌可使臂内收并旋内,冈上肌可使臂外展,小圆肌可使臂外旋并内收,肩峰下的三角肌可使臂外展、后伸,松解以上的点即可使肩关节的前屈、后伸、外展、内收、旋转功能得到部分恢复,配合手法复位及后期的功能锻炼能使肩关节的功能彻底恢复。
         4、体会
         通过臂丛麻醉下小针刀松解、手法复位治疗肩周炎有以下几点体会。(1)、本方法适应于顽固性肩周炎,经保守治疗无效又不愿选择开放性手术的患者。(2)、本方法损伤较开放性手术小,术后恢复快,不易出血。(3)、本方法相较于单纯的手法复位,能明显减少肩关节周围的关节骨折或脱位,或不发生骨折和脱位。本文的病患无一例骨折和脱位。(4)、本方法简单,疗效确切。
参考文献:
[1]张天明.针刀骨伤科学[M].北京:中国中医药出版社,2012,8。(针刀临床系列丛书),167-169、165.
[2]胥少訂,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005,3   1615

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