PFNA治疗不稳定型转子间骨折的临床疗效分析

发表时间:2016/3/8   来源:《中国综合临床》2015年12月供稿   作者:潘建海 彭昊
[导读] 湖北省武汉大学人民医院骨伤外科 股骨转子间骨折是指发生于股骨颈基底部至小转子水平以上的骨折。
潘建海 彭昊   湖北省武汉大学人民医院骨伤外科 湖北 武汉 430000 基金项目:湖北省自然科学基金项目(2010CDB06905,2012FKB04446)
  【摘要】 目的 探讨PFNA 治疗不稳定型转子间骨折的临床疗效.方法 回顾性分析我院2010年3月至2012年3月两年间,使用PFNA 治疗的转子间骨折患者的51例病例资料,并开展随访.结果 平均随访时间21.5个月(12—24个月).骨折平均愈合时间13.8周(11-20周).所有患者的术后功能均能恢复到伤前水平.结论 PNF在治疗不稳定型转子间骨折具有微创、并发症少等特点,能促进骨折愈合和患肢功能恢复. 【关键词】 PFNA;转子间骨折;临床疗效【中图分类号】R816.8      【文献标识码】A     【文章编号】1008-6315(2015)12-1329-01  
  股骨转子间骨折是指发生于股骨颈基底部至小转子水平以上的骨折,与股骨颈囊内骨折同属于髋部骨折.现代社会人类寿命不断延长,骨结构退化性病变和骨质疏松症等疾病的发病率呈现增长趋势,而股骨近端骨折的发病率也有所升高.有数据显示[1],90%的股骨转子间骨折发生于65岁以上的老年人,其中3/4为女性.这一类患者的外伤常常并不严重,但股骨转子间是血供丰富的松质骨,所以它的并发症往往是由内固定导致,同时高龄患者长期卧床使围手术期并发症增多,而很少是由骨折不愈合或延长愈合导致的.目前比较一致的观点是[2],对于转子间骨折患者,只要无明显手术禁忌症,都主张积极手术治疗.其手术方式较多,但无论哪一种固定方式都还不能被认为是治疗转子间骨折的唯一可靠的方法.治疗转子间骨折的三大方法包括:人工股骨头置换、髓外固定及髓内固定.股骨近端防旋转髓内钉是近年发展起来的一种髓内固定物,适用于所有的股骨转子间骨折,特别是老年骨质疏松患者.本文主要研究探讨利用股骨近端防旋转髓内钉治疗股骨转子间骨折的效果.
  1 资料与方法
  1.1 一般资料与分组 回顾性分析我院2010年3月至2012年3月两年间, 在我科行手术治疗的转子间骨折患者病例资料.病例纳入标准:影像学诊断资料证实为不稳定性转子间骨折;年龄≥60岁;ASA 评分为1-4级;行PFNA 手术治疗.病例排除标准:病理性骨折;合并全身其它部位骨折;受伤前活动能力已经很差;合并严重内科疾患(ASA5级).共51例,AO 分型:A2型42 例,A3型9例.记录患者的一般资料,包括年龄、性别、受伤机制、ASA 评级等.采用Harris评分系统对患者术后髋关节功能进行评分.记录术中、术后输血的患者例数(当血细胞比容低于27%时,给予输血治疗). 1.2 手术和围手术期处理 由同一组手术医师为配合研究的全部患者进行手术.所有患者术前均给予静脉头孢孟多预防感染.根据患者的具体情况,选择静脉复合全麻或硬膜外麻醉.抗生素术后继续使用2天. 股骨近端防旋髓内钉固定方法:帮助患者躺在骨科牵引床上,选取仰卧体位,使健肢保持屈曲外展外旋.为患者实施全麻或连续硬膜外麻醉.选取大转子顶点向近端延长4-5cm 处为手术切口;在大转子顶点及侧位前中1/3交界处进针.在C型臂机下持续牵引下,患肢保持内收内旋,透视正侧位位置后,在平髂前上棘处作一个4-5cm 的外侧切口,钝性分离臀中肌,在大转子顶点处插入导针,轻轻旋入股骨近端防旋髓内钉主钉.调整主钉的插入深度至满意,插入股骨颈内导针,测深,扩外侧皮质,将选好的螺旋刀片置于解锁状态后打入标记好的深度,对螺旋刀片进行锁定,打入远端锁定螺钉,拆除瞄准器, 插入手柄后将尾帽拧好,再次透视,保证位置正确,彻底冲洗后进行切口的缝合. 1.3 术后处理及康复 术后尽早进行康复锻炼,鼓励患者在有保护措施的情况下早期下地活动,记录患者扶拐杖下地活动的时间.出院后定期门诊复查, 并行x线检查,评估骨折愈合情况和髋关节功能. 1.4 主要观察指标 患者手术固定时间、术中出血量、骨折并发症、骨折愈合时间、Harris评分评估患肢功能恢复情况.
  2 结果
  2.1 一般资料
  
  3 讨论
  股骨转子间以松质骨为主,骨小梁的微结构常因骨质疏松遭到破坏,轻微外伤也可能导致骨折.同时,转子间骨折好发于老年人,以老年患者为主,美国每年髋部骨折住院患者约有310000例,且呈上升趋势[3],而老年人围手术期并发症较多,增加股骨转子间骨折的治疗难度. 骨折准确复位、坚强内固定和早期功能锻炼、防止长期卧床引起的致命性并发症仍是转子间骨折手术治疗的金标准.自20世纪60年代起,很多学者就开始对转子间骨折患者进行了保守治疗和手术治疗的对比研究,得出的比较一致的观点是:股骨转子问骨折患者实施早期手术疗效取得的临床效果显著优于采取保守治疗的患者.目前治疗转子问骨折的手术方式具有多种,但还没有比较完美的手术方式,各种方法都有其弊端,至今还不能确定治疗转子间骨折的最佳的固定方法.由于股骨转子间骨折病情比较复杂,且骨折的类型较多,不同患者间存在骨质条件的个体差异,且使用者操作水平有好有坏,因此取得的疗效也有所差别.目前最重要工作即为选择恰当的手术方式及合适的内固定物.内固定后能否达到合理强度,受多方面因素的影响,这些影响包括骨折类型、复位情况、内固定的选择和内固定物位置等. 尽管骨折内固定物和手术技术得到了长足的发展,转子间骨折手术并发症仍时有发生.骨折固定欠佳和愈合不良往往会导致患肢功能恢复不良.骨折内固定物具有各自不同的生物力学特性,当置入不同的内固定物时患者术后的并发症也是不同的,这提示我们骨折患者术后并发症的发生可能与内固定物的选择有一定关系[4,5]. 治疗股骨转子间骨折3大方法分别为:①髓外固定系统.②髓内固定系统(PFN).③人工股骨头置换.较髓外固定系统而言,髓内固定系统是一种中心内固定系统,具有力臂短、弯矩小、且能最大限度恢复颈干角的特点;而且由于其应力遮挡较小,股骨的生物力学结构非常符合,能够有效防止旋转畸形,可以减少骨折端的干扰,达到提高骨折愈合率的效果.该系统属于坚强的内固定,目前髓内固定治疗已成为临床治疗股骨转子间骨折,特别是不稳定型骨折的首选方法.在髓内固定系统中,螺钉位于髓腔内,与人体生理负重力线相符合,切较短的力矩使得钉棒结合处的张应力、压应力均明显降低,可以有效传递负荷,提高其稳定性,同时闭合复位使组织的损伤减小,降低了出血量, 不会对骨折端血供造成直接影响,有利于患者及早活动和恢复.生物力学研究显示,髓内固定物在治疗不稳定性股骨近端骨折方面,疗效要明显优于钉板系统.PFNA 是以PFN 为基础,针对骨质疏松骨折设计的.PFNA 与PFN 相同,对所有股骨转子问骨折患者均适用,尤其适合老年骨质疏松患者.PFNA 与PFN 最大的不同在于其股骨头颈内的两枚螺钉由一枚螺旋刀片替代,因此具有以下优势:1、螺旋刀片接触面积较大,可以有效提高近端骨折块的稳定性.在治疗骨质疏松患者时,打入刀片同时可以将松质骨填压到刀片周围,有效减少骨量丢失,使螺旋刀片的锚合力得到提高.2、PFN 需在股骨颈内平行放置两枚螺钉,导致操作难度增大,且反复调整的过程增加了患者的创伤,容易破坏局部骨质,使螺钉锚合力降低.PFNA 只需一枚螺旋刀片,操作较为简便,可以显著缩短手术时间.3、螺旋刀片的外侧自锁加压设计可以很好地防止刀片和股骨头的旋转,提高抗切出力.由于弯矩较小,PFNA 系统能发挥髓内支具的作用,并能承受巨大的轴向载荷.同时,PFNA 系统的螺旋刀片对股骨头中骨质有良好的把持作用,不宜松动.此外,通过与股骨近端钉锁定,螺旋刀片能表现出优秀的抗旋转和抗骨质压缩能力.因此PFNA 允许患者术后早期部分负重.PFNA 系统的另一个优势在于其操作的微创性.由于其良好的生物学特性,髓内钉被广泛应用于治疗不稳定型转子间骨折. 老年转子间骨折的主要治疗目的是恢复患者的早期活动.本研究结果表明,PNFA 在治疗不稳定型转子间骨折方面,具有微创、出血量少、术后功能恢复较好等特点.
  参考文献[1] 王亮.股骨转子间骨折的治疗现状.中国现代药物应用,2010,4(17):226[ -227. 2] 贺建军,葛建忠.股骨转子间骨折的10年国际发展趋势.中国组织工程研究,2012,16(22):4151-4158. [3] ButlerM,ForteML,JoglekarSB,eta1.Evidencesummary:systematicreGviewofsurgicaltreatmentsforgeriatrichipfraetures.JBoneJointSurg[ Am.2011,93:1104-1115. 4] 黄公怡,文良元.转子间骨折[J].中华骨科杂志,2003,23(10):637[ -640. 5] 段祥林,段超,陶圣祥等.两种内固定方法治疗老年人股骨转子间骨折比较[J].中华实验外科杂志,2013,30(5):1067-1068.
  
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