阴茎皮肤、包皮内板皮瓣、阴囊肉膜覆盖尿道成形术联合祛腐生肌液术后尿道灌注治疗阴茎阴囊型尿道下裂效果观察

发表时间:2016/3/8   来源:《中国综合临床》2015年12月供稿   作者:曹龙滨1 薛恩达1 孙茸1 谷万里1 李博2 曾莎
[导读] 聊城市人民医院 聊城市第二人民医院   先天性尿道下裂是小儿泌尿外科常见的疾病之一,发病率在男孩中约为0.33%。

曹龙滨1 薛恩达1 孙茸1 谷万里1 李博2 曾莎   ?1.聊城市人民医院 山东 聊城 252000;2.聊城市第二人民医院 山东 聊城 252000 作者简介:曹龙滨,男,汉族,1979年出生,学历:硕士,主治医师,单位:聊城市人民医院.研究方向:从事泌尿外科方面研究.
  【摘要】 目的:观察联合应用阴茎皮肤、包皮内板皮瓣及阴囊肉膜覆盖手术,并术后生肌液尿道灌注治疗阴茎阴囊型尿道下裂的临床效果.方法:选取聊城市人民医院及聊城市第二人民医院2010-2015年住院治疗的86例阴茎阴囊型尿道下裂患者,行阴茎下曲矫正的同时,行阴茎皮肤、包皮内板带蒂皮瓣代尿道,并阴囊厚肉膜覆盖手术,术后给予去腐生肌液尿道灌注,对术后愈合情况,尿瘘,及皮瓣坏死发生情况进行观察和记录.结果:86例患者尿道皮瓣完全成活,阴茎完全伸直,效果满意.发生尿漏6例,2例4周后瘘口自然闭合,4例于6个月左右行尿道修补术后瘘口愈合.尿道口狭窄3例,经尿道扩张后痊愈.阴茎轻度扭转2例,因程度较轻未予特殊处理.结论:联合应用阴茎皮肤、包皮内板皮瓣及阴囊肉膜覆盖尿道成形手术,并术后生肌液尿道灌注治疗阴茎阴囊型尿道下裂效果理想,值得推广. 【关键词】 尿道下裂;阴茎皮肤;包皮内板;皮瓣;阴囊肉膜;祛腐生肌液【中图分类号】R726.9      【文献标识码】B     【文章编号】1008-6315(2015)12-1306-02  
  先天性尿道下裂是小儿泌尿外科常见的疾病之一,发病率在男孩中约为0.33%,全世界男性新生儿中的发病率为1/300-1/250,我国发病率为4.3/1000[1].治疗方面以手术为首选,目前已知的尿道下裂的手术方式达200余种[2], 各种术式均有其不同适应症及优缺点.本研究选取聊城市人民医院及聊城市第二人民医院泌尿外科及小儿外科2010.2-2015.2住院治疗的86例阴茎阴囊型尿道下裂患者,行阴茎下曲矫正的同时,行阴茎皮肤、包_______皮内板带蒂皮瓣代尿道,并带蒂阴囊厚肉膜覆盖手术,联合术后给予去腐生肌液尿道灌注治疗,取得较为满意的效果,报告如下.
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 研究选取聊城市人民医院及聊城市第二人民医院泌尿外科及小儿外科2010.2-2015.2住院治疗的阴茎阴囊型尿道下裂患者86例,年龄在11个月-17岁,平均6岁2个月.入选患者均为首次手术,均伴有不同程度的阴茎下曲.术前各项检查均在正常范围内,术前3天清洁灌肠,术前1天应用抗生素预防感染. 1.2 手术方法 采用基础麻醉加骶管麻醉.①行耻骨上膀胱造瘘术.②阴茎下曲矫正:阴茎头吊牵引线,距离冠状沟0.8cm环切包皮内板,距冠状沟0.5cm 断开尿道板,近段尿道板及尿道外口周围行U 形切口,宽约2cm.沿白膜表面将阴茎皮肤脱套至阴茎根部,将尿道板、尿道口及腹侧纤维索带自白膜表面向下剥离,剥离过程中尽可能多的保留U形瓣周围组织,保证充足血运.离断并剪除纤维索带及远端尿道板,使阴茎充分伸直,必要时可使用人工阴茎勃起试验[3]了解阴茎伸直状态.③尿道成形术:准确测量尿道板断端到阴茎头的距离,切取包皮内板矩形帯蒂皮瓣成形远段尿道.紧贴海绵体向阴茎头方向打通隧道,并将尿道外口适当扩张.皮瓣合成管转到腹侧,吻合缘贴向白膜并与白膜缝合固定2-3针,并于阴茎头顶端缝合固定,形成正位尿道口.U瓣自远端用6-0薇乔连续缝合成Duplay管,形成近段尿道,吻合处覆盖阴囊厚肉膜.导入多孔硅胶双支架管,围绕支架管用6-0薇乔将远近段尿道间断缝合.将阴茎皮肤背侧切开,向前包绕阴茎,行皮下组织、皮肤分层缝合.用凡士林纱条、纱布及弹力绷带适当加压包扎.
  1.3 术后治疗 ①尿道内多孔硅胶双支架管的应用:多孔硅胶双支架管近端越过成形尿道2cm左右,一般不进入膀胱,远端于尿道外口以远2cm处剪断,并用缝线固定于阴茎头.②祛腐生肌液的配制:生黄芪150g,白茅根150g,当归100g,金银花100g,黄连60g,大黄 50g,乳香50g,白岌50g,红花20g,制没药20g,白芷20g,赤石脂20g,血竭10g,虎杖100g,煅石膏20g,以上药物配比加入蒸馏水1500ml中,煎_______煮浓缩至500ml,即配成“祛腐生肌液”.③尿道内灌注冲洗:术后第1天开始,先以庆大霉素溶液(8万单位溶于10ml生理盐水,温度在32-35℃)缓慢注入多孔支架管口,待注入液从支架管口流出后,再如此反复注入,直到流出液透明为止.同上法再以祛腐生肌液注入多孔硅胶双支架管,反复灌注冲洗约30分钟.每日2次,14天为一疗程. 2 结果86例患者尿道皮瓣完全成活,阴茎完全伸直,效果满意.发生尿漏6例,2 例4周后瘘口自然闭合,4例于6个月左右行尿道修补术后瘘口愈合.尿道口轻度狭窄3例,经尿道扩张后痊愈.阴茎轻度扭转2例,因程度较轻未予特殊处理.
  3.讨论阴茎阴囊型尿道下裂在阴茎下曲矫正后,尿道缺损较长,若使用膀胱粘膜、颊粘膜或羊膜代尿道,多会出现血运差,不均匀,极易出现尿瘘或狭窄并发症,而单纯利用矩形包皮内板帯蒂皮瓣尿道成形皮管,长度又不足,故选用带蒂包皮内板及阴茎皮肤联合皮瓣术,即避免了血运差的问题,又解决了皮瓣长度不足的问题,且能在阴茎下曲矫正的同期进行手术,避免了二次手术给患者带来的经济及心理负担.吻合口覆盖阴囊厚肉膜,可大大降低术后尿瘘并发症的几率. 术后治疗主要以充分引流新尿道内产生的分泌物,尽量维持尿道内环境清洁,并辅以去腐生肌药物对尿道粘膜进行滋养为原则.有研究发现,尿道分泌物的增多与重建尿道长度及患者的年龄呈正相关趋势,若尿道的分泌物得不到及时清除,则会大大增加发生尿瘘的风险[4].多孔硅胶双支架管富有弹性且与组织有很好的相容性[5],可充分引流尿道分泌物,冲洗时亦可防止血水结痂,避免新尿道感染形成尿瘘.双管并行,冲洗液从一管进另一管出,且尿道内压力不会升高,不会渗入组织间隙而影响伤口愈合或感染[6]. 祛腐生肌液以益气养血、扶助正气治其本,活血化瘀、解毒生肌治其标.方中生黄芪、当归可补气生血、扶助正气、托脓生肌;白茅根清热解毒、凉血止血,有研究表明,白茅根水煎液具有一定的抗炎作用,其机制可能涉及对多种炎症介质的抑制[7];白芷消肿止痛、排脓,白芷的化学成分主要含香豆素类,而白芷香豆素具有抗高血压、抗凝血、抗微生物、抗病毒、抗癌、抗氧化等多种药理活性[8],白芷与当归联用可活血止痛、抗过敏、润肤生肌;乳香则兼具活血、止痛之功效,有研究表明,乳香提取物具有显著的抗炎作用,其机制可能是与抑制促炎症反应细胞活素类的生成有关,乳香中AKBA可抑制细胞分泌MMP-1、MMP-2和MMP-9,而降低创面的高MMPs活性则是治疗慢性皮肤溃疡的有效途径[9].没药活血止痛、消肿生肌,其含有的倍半萜类化合物具有抗细菌和真菌作用,对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和白色念珠菌有很强的抑制活性[10],乳香与没药合用可散血化腐,通气化滞;而制乳香、制没药、血竭、赤石脂四药同用又可发挥增强局部免疫力,改善局部血液供应,促进局部组织新陈代谢和修复的作用;煅石膏清热、收敛、祛腐、生肌,外用可降低毛细血管的通透性,具有一定的消炎作用,对创面久不愈合的有良效;红花活血通经、祛瘀止痛,研究表明红花中主要活性成分均具有抗氧化作用[11],红花提取物HYSA 可剂量依赖性清除羟自由基, 抑制羟自由基引发的红细胞膜破裂等多种抗氧化作用[12].虎杖、金银花、黄连可清热,去腐,解毒,生肌.诸药合用,具有明显的活血化瘀、行气止痛、清热解毒之功,不但祛腐生肌杀菌消毒,而且能增强局部抗感染能力,及促进局部的新陈代谢和修复,起到生肌收口的功效.谷氏祛腐生肌液经多孔硅胶双支架管尿道灌注冲洗,患者感觉舒适,无刺激反应,可以显著改善局部血液循环,具有较强的抗炎、抗感染作用. 总之,治疗尿道下裂的基本原则是选择适合的组织代尿道,手术缝合无张力,尽可能保证血运丰富且均匀.术后治疗亦以保持尿道环境清洁,保证新尿道组织充足的供养为主.联合应用阴茎皮肤、包皮内板皮瓣及带蒂阴囊肉膜手术, 并术后生肌液尿道灌注治疗阴茎阴囊型尿道下裂,可同期治疗阴茎下曲及尿道成形,效果良好,值得进一步推广.
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