44例急诊留观病人出入量记录的临床分析

发表时间:2016/1/21   来源:《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿   作者:胡娟 许敏(通讯作者)
[导读] 四川大学华西第二医院急诊科 四川成都 为了做到每个人体温单记录的同质化,应该规范体温单记录的要求、格式、记录方法等,并培训到每个人。

胡娟   许敏(通讯作者)
  四川大学华西第二医院急诊科  四川成都   610041
  【摘  要】目的  分析出入量记录存在的问题,规范出入量记录。方法  选择2014.3.13——4.29在急诊观察室留观的44例病人,对出入量记录情况进行分析。结果 通过对44例出入量记录的分析发现:1.出入量记录的原因有输注硫酸镁、禁食、水化治疗、医嘱;2.记录出入量对应的病例诊断主要是先兆流产和白血病;3.各班次记录情况早班记录率40%、中班57%、夜班45%;4.液量汇总发生率28%,但规范率仅为2%;5.体温单记录发生率52%,时间正确率57%。结论 出入量记录是护理工作中一项基本内容之一,只有规范出入量的记录,才能为治疗、护理、病情的判断提供正确的信息,从而提高护理质量。
  【关键词】出入量  记录 留观
  【中图分类号】XXX【文献标识码】A【文章编号】2096-0867(2015)-06-002-01
  液体是组成人体物质的体液部分,它构成人体的内环境,正常体液保持着恒定的动态平衡,是维持生命活动的必要条件,当人体出现呕吐、腹泻等各种病理现象或因为疾病需要特殊用药时,均可能出现水与电解质代谢紊乱,准确记录出入量以便观察机体液量是否平衡和治疗反应,为病员的治疗提供重要依据,从而及时调整治疗措施,提高疗效。
  急诊病人具有病情急、病情重、变化快的特点,需要护理人员准确判断病情,正确实施护理措施,出入量的记录成为急诊护士常见护理内容,但是由于急诊病人一旦病情稳定后,会尽快入院治疗,因此周转快,在急诊停留时间短,容易导致出入量不能规范完整的记录,为了解出入量记录中存在的问题,提出有效改进措施,我们选择2014.3.13——4.29在急诊观察室留观的44例病人,对出入量记录进行分析,现汇报如下。
  1.临床资料介绍
  选择2014.3.13——4.29在急诊观察室留观的44例病人,44例病人中因为病情或特殊用药需要进行出量、入量或出入量的准确记录,44例病例中产科病人14例,儿童病人30例。其它情况见下表:
  1.1出入量记录的原因及记录内容(表1)
  表1  出入量记录的原因

  2.方法
  对选取的病例资料护理记录中出入量的部分进行分析,根据临床资料的基本特点及存在的问题,拟定分析记录表,最后对分析记录表进行数据分析。
  3.结果
  3.1各班次记录情况(表3)
  表3 各班次记录情况

  从表5可以看出,在体温单记录方面只有52%;正确率57%。
  4.讨论
  4.1临床资料分析
  在44例病例中,记录出入量的原因是:输注硫酸镁14例占32%;禁食12例占27%;水化16例占36%;2例因医生有记录出入量的医嘱占5%。在这些病例中14例先兆流产需要输注硫酸镁保胎;16例白血病患儿因为高白需要进行水化治疗(血液稀释疗法);2例肾病患儿需要严格控制液量,医嘱有出入量记录;在12例禁食的患儿中诊断分别是:过敏性紫癜皮疹7例、呕吐1例、消化道出血1例、便血贫血1例、肠梗阻1例,12病例的共同特点都为消化道有关,影响摄入。
  在临床上出入量的记录多用于病情危重的病人如:休克、大面积烧伤、大手术、心脏病、肾病等,但在实际应用过程中,一些病人因为疾病的特点需要采取特殊的治疗或用药时,这时需要护士记录入量、尿量、出量或出入量,如:本次调查中12例禁食病人,为了确保病人机体液量的平衡,禁食的病人需要常规记录出入量;硫酸镁持续的输注是先兆流产保胎治疗中常用的药物,在使用中可导致镁离子中毒,引起膝反射消失,严重时还可以引起呼吸、心率的停止,但是镁离子能随着尿量及时排出而避免中毒,因此在输注硫酸镁时需要准确记录尿量;白血病患儿因为白细胞异常增多,导致血液浓缩、粘稠,这时需要采用大量的液体输注来稀释血液,在输注中需要量出而入,所以这时就需要护士记录病人的输入量和尿量;肾病患儿由于肾功能不全,需要严格记录出入量。
  从临床资料分析的特点可以看出,对于一些特殊的疾病因为治疗的关系需要进行出入量记录,因此可以将出入量记录纳入某些疾病的护理常规中,并规范记录的内容。
  4.2各班次记录情况分析
  早班应该记录30例,只有12做了记录,占40%;中班应该记录37例,实际记录21例,占57%;夜班应该记录40例,实际记录18例,占45%。从分析结果可以看出,各班次记录情况并不太好,这可能与急诊病人周转快,病情一旦稳定很快转入病房,因此导致病人进出观察室比较频繁,工作变化大缺乏规律性,护士更多的是忙于急救治疗的完成而忽略出入量的记录有关。为保证各班次的连续记录,应该加强对护理人员的培训,将出入量记录纳入每班的常规工作,并列为每班次的特殊交班内容中。
  4.3总量记录情况分析
  在记录出入量中,总量是不可缺少的部分,研究发现应该总量的有40例,实际汇总液量的只有11例,占28%;应该规范记录总量的40例,实际只有2例规范记录,占2%。在调查中发现,在记录不规范中有3例明确记录了不规范的问题所在:与观察记录混在一起;大便次数未记录;观察记录上没有记录。为了做到每个人总量的同质化,应该规范总量的汇总要求、格式、记录方法等,并培训到每个人。
  4.4体温单记录情况分析
  将汇总液量记录在体温单上是出入量记录又一重要部分,本研究可以看出,在体温单记录方面只有52%;正确率57%,这相对于前面分析的出入量的记录来说比率稍高,这说明在体温单记录总量方面护士的知晓和执行情况较好,但百分比仍然较低,所以仍然需要加强。为了做到每个人体温单记录的同质化,应该规范体温单记录的要求、格式、记录方法等,并培训到每个人。
  出入量记录是护理工作中一项基本内容之一,急诊病人具有周转快、停留时间短的特点,只有拟定急诊常见疾病的出入量记录的内容、要求、方法等,才能在有限的时间里为急诊病人的治疗、护理、病情判断提供正确的信息,从而提高急诊护理质量。
  作者地址:人民南路三段20号  610041
  作者单位:四川大学华西第二医院急诊科
  作者联系方式:hujuan5@163..com   13688199209
  第一作者基本情况:女,39岁,硕士,急诊科护士长
  许敏1:通讯作者

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