18例跗骨结核诊治体会

发表时间:2015/11/9   来源:《健康世界》2015年8期供稿   作者:李勇 王海涛
[导读] 佳木斯市肿瘤结核医院 黑龙江佳木斯 154002 跗骨结核早期诊断困难,就诊时常常以发展为全关节结核或全足结核,合并瘘孔多见,常伴严重功能障碍,不敢用患足行走,治疗难度大。

佳木斯市肿瘤结核医院  黑龙江佳木斯  154002
摘要:目的  探讨跗骨结核的治疗。方法  对18例跗骨结核的临床表现、影像学改变及治疗结果进行回顾性分析。结果 18例跗骨结核中,单纯骨结核3例,全关节结核10例,全足结核5例。经病灶清除瘘孔搔扒,一期植骨3例,加压融合2例。经平均14个月随访,1例因病史长,合并多发瘘孔一直未愈,余17例痊愈。结论  跗骨结核早期诊断困难,就诊时常常以发展为全关节结核或全足结核,合并瘘孔多见,常伴严重功能障碍,不敢用患足行走,治疗难度大。因此早期诊断、早期治疗尤为重要,以提高治愈率,尽可能改善关节功能。
关键词:跗骨结核;早期诊断;早期治疗

        跗骨结核临床上并不少见,我院自2008~2014年18例患者中,单纯骨结核仅3例,其余均为全关节结核或全足结核。均采用手术治疗,现报告如下。
1资 料 与 方 法
1.1.一般资料
        18例患者中,男11例,女7例。年龄9~62岁,平均37.6岁。均单侧发病,病史1个月~10年,随访时间9~18个月,平均14.2个月。18例跗骨结核临床表现为关节肿痛16例、皮肤发红色素沉着15例、功能障碍15例、足下垂畸形6例、血沉增快9例、发热6例、合并瘘孔12例、合并肺结核11例。
1.2.治疗方法
        1.2.1术前准备  给予关节自动或石膏托固定,合并瘘孔的常规换药治疗。正规抗结核化疗2~4周。活动性结核、贫血、低蛋白得到控制,体温、血沉、C反应蛋白下降。
        1.2.2手术方法  在硬膜外麻醉下,根据骨破坏、脓肿、瘘孔位置。分别采用跟骨外侧、足背内侧、足背外侧切口,或延脓肿、瘘孔处直切口。单纯骨结核行病灶处骨开窗刮除病灶,全关节结核和全足结核则彻底清除滑膜组织、结核肉芽、、死骨、干酪样坏死组织。将破坏剥脱的软骨面剥除,修整边缘,尽量保留尚有活力的软骨。刮除死骨、骨洞内病灶,凿除硬化边缘及硬化壁。将负重较大的跟骨、距骨较大骨洞采取植骨术,对距跟舟关节破坏严重关节功能丧失的采用加压融合术。对切开创口胶膜引流,缝合切口。瘘孔仅阔创刮除病灶后换药治疗。
        1.2.3 术后处置 继续规律抗结核治疗12~18个月。术后24~48小时拔出引流条,缝合创口14天拆线。对病清、植骨的采取石膏托固定4~8周,合并瘘孔的隔日换药一次,直至愈合。对关节融合的6~8周后去除外固定架,管型石膏固定6周。术后3个月逐渐练习行走。



2 结 果
        17例跗骨结核痊愈,关节肿痛术后1~2个月后消失,合并瘘孔的经换药1~3个月后愈合。3例植骨的术后3~6个月愈合。2例关节融合的术后6~8个月均彻底融合。15例伴有关节功能障碍的,11例日常活动无明显受限,4例仍存在活动后疼痛,内外翻受限。1例全足结核多发瘘孔10年,术后一处瘘孔一直未愈。
3 讨 论
        跗骨与跗间关节结核并不少见,其患病率和踝关节相似,但要比跖趾骨要多一倍[1]。跗骨由跟、距、舟、骰及三块楔骨构成,跗间关节共6个,当距跟关节、距跟舟关节受侵犯时,足内外翻活动障碍,足常呈下垂畸形。足骨患结核最多的是跟骨、舟状骨、距骨,其次是骰骨和楔骨。这可能与负重大小有关,而且足骨结核的发生与外伤有一定联系[2].,发病者大都是农村劳动者。跗骨结核有以下特殊性:1)跗骨都是松质骨,体积小,跗间关节滑膜少,各跗间关节都很靠近,有的互相通连。故滑膜结核少见,临床上以单纯骨型及全关节结核常见,病变极易扩散,发展为全足结核。2)跗骨结核的脓汁如向附近腱鞘穿破,可引起腱鞘结核。3)跗骨周围肌肉组织很少,脓肿容易穿破皮肤,形成窦道。4)幼年的跗骨结核因有骨骺软骨的隔离,病程进展缓慢,成人则进展迅速。5)跗骨及跖趾骨共同构成足弓,发病时跛行明显。6)跗骨结核早期诊断困难,常常误诊为踝关节扭伤、类风湿关节炎、平足症等。7)治疗困难,跗骨及足部软组织血运差,病变及瘘孔不易愈合。全足结核治愈后,常常遗留不同程度的功能障碍。
        为了能够早期诊断要注意以下几点:1)足部寒性脓肿、局部皮肤改变及有无瘘孔,寒性脓肿是骨与关节结核最具特征的表现,此外常常伴有局部皮肤变薄、发红或色素沉着,跗骨结核易合并多发瘘孔,脓汁细菌培养阴性,可与骨髓炎鉴别。2)注重X线表现。跗骨结核骨破坏最多见,呈虫噬状、融冰状及大片骨质破坏区,形态不规则,边缘模糊,常有死骨形成。跗间关节面破坏,关节间隙狭窄或模糊不清。骨质稀疏发生率高。关节软组织肿胀,常见低密度脓肿影。CT有助于提高诊断。3)病变区穿刺细胞学检查,对影像不易明确的,有助提早确诊。4)跗骨结核病人常常合并有肺结核,如发现肺部结核病灶,则足部病变结核概率明显提高。一旦确诊,要严格制动或石膏托固定,规范抗结核化疗2~4周。待病灶稳定,尽早手术。早期及彻底地清除病灶,不但可以使绝大多数患者在较短时间内治愈。而且可以预防畸形的发生及加重,减少残废,降低复发率[3]。以免延误最佳手术时机,发展为全足结核,引起不同程度的关节功能障碍、疼痛及畸形。
        总之,跗骨结核要注意早期诊断、早期治疗,以提高治愈率,改善关节功能。关节融合的病人,日常生活亦得到明显提高。
参考文献:
[1]-冯传汉,张铁良主编。《临床骨科学 第2版》,北京:人民卫生出版社,1973:第十篇,3266页。
[2]曾正国编。《现代实用结核病学》,北京:科学技术文献出版社,2003:第14章,第36节,575页。
[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎等。实用骨科学[M]。北京:人民军医出版社,2006:1261页。

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