124例持续性枕后位的产程特点及分娩结局临床探讨

发表时间:2015/11/9   来源:《健康世界》2015年8期供稿   作者:徐冬蕾
[导读] 山东淄博市妇幼保健院 持续性枕后位导致母儿并发症增加,对持续性枕后位应做到早诊断、及时处理,选择最佳分娩方式可减少母儿并发症的发生。

徐冬蕾
  山东淄博市妇幼保健院  255029
  摘要:目的:探讨持续性枕后位的产程特点和分娩结局,方法:回顾性分析124例持续性枕后位孕妇的分娩方式、产后出血、羊水粪染、新生儿窒息、等并发症资料,。结论:持续性枕后位导致母儿并发症增加,对持续性枕后位应做到早诊断、及时处理,选择最佳分娩方式可减少母儿并发症的发生。
  关键词:枕后位;持续性;分娩;并发症
  1 资料与方法
  1.1 2013年7月至20013年12月我院住院分娩孕妇共1656例,我们选择其中单胎足月妊娠、初产妇、自然临产、持续性枕后位共124例,占住院总分娩总数的7%,各家报道不一,孕妇年龄(23-30)岁,孕周(37-41)周。并随机将124例产妇分为观察组和对照组两组,观察组经过改变体位和我们早期干预(比如静滴缩宫素加强宫缩),对照组产妇根据自身的习惯采取自由体位和卧位
  1.2  观察组产妇在进入产程宫口开大3公分-7公分之间采取与胎背对侧方向的侧卧位,至宫口开大8公分以上,行阴道检查,如果这时胎头旋转良好,已经旋转成枕前位,就可以等待宫口开全后自然分娩:如果这时胎头旋转不良,还是枕后位,可以采取让产妇在宫缩时屈膝屈髋,使大腿尽量贴近腹壁,让产妇不要用力,等待宫口开全。
  1.2.1 分析指标
  ① 分娩结局包括:分娩方式、软产道裂伤、产后出血;② 产程异常情况;③ 骨盆、产力、胎儿体重及头位分娩评分;④ 围产儿结局包括:胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿产伤、新生儿转入重症监护病房率。
  1.2.1 诊断标准
  ① 持续性枕后位:诊断按照凌萝达[1]主编《难产》提出的标准;② 产程异常:潜伏期≥16h为潜伏期延长,活跃期≥8h为活跃期延长,活跃期宫口扩张≤1.2cm/h为宫口扩张延缓,活跃期宫口扩张停止2h以上为宫口扩张阻滞,第二产程≥2h为第二产程延长,活跃晚期及第二产程胎头下降≤1cm/h为胎头下降延缓,活跃晚期及第二产程胎头下降停滞≥1h为胎头下降阻滞;③骨盆临界狭窄:骶耻外径18.0cm,对角径11.5cm,坐骨结节间径7.5cm,出口前后径10.5cm;④ 头位分娩评分:按照凌萝达提出的头位分娩评分法[1]进行,内容包括:骨盆大小、胎儿体重、胎方位、产力强弱等4项,以胎儿娩出前最后一次评分为准,4项评分相加为头位分娩评分(简称分娩评分),其中骨盆大小和胎儿体重2项评分相加为头盆评分;⑤ 产后出血:胎儿娩出后24h内失血量≥500ml;⑥胎儿窘迫:参照诊断标准[2];⑦ 新生儿窒息:新生儿出生时1min或5minApgar评分≤7分。
  2.2 两组产妇产程进展情况比较
  
  3 讨论
  3.1  持续性枕后位的产程特点及对母儿的影响
  枕后位衔接的胎儿能否正常分娩,胎头的内旋转机理十分重要。影响分娩机转的因素很多,但主要是产力、产道、胎儿三大因素不能相互适应的结果。如果骨盆正常,但胎儿偏大,相对头盆不称时,则可妨碍胎头内旋转,从而造成宫缩乏力。持续性枕后位时,不能以枕下前囟径而以枕额径通过骨产道,使胎头通过产道的径线增大,阻力增加,故产程明显延长,尤其活跃期后产程进展缓慢,不利胎头下降,从而出现活跃期延长、胎头下降延缓或阻滞,如合并过期妊娠,使胎头可塑性降低,则难产机会明显增加。由于产程延长,需要加强产力来促使胎头旋转及下降,因此,缩宫素静滴率增高。产程延长,胎头在盆底受压时间较长,增加缺氧机会,使新生儿窒息率增加,甚至发生颅内出血,新生儿缺血缺氧性脑病,再合并手术产率增加的机械性损伤,胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿转入重症监护病房率明显增高,持续性枕后位剖宫产时,子宫下段可能菲薄、水肿,加之胎头位置可能较低,胎头娩出困难,易致切口裂伤,产钳助产时因胎头径线增大加上产钳的机械性损伤,易引起会阴裂伤。由于持续性枕后位与继发宫缩乏力互为因果,加之软产道裂伤,因此产后出血几率增加。
  3.2 持续性枕后位早期诊断及处理
  持续性枕后位是常见的头位异常。鉴于持续性枕后位产程特点、手术产率及对母婴的危害,应早期发现,及时处理,防止产程延长就显得十分重要。妊娠晚期或临产初期B超检查监测胎先露位置异常超声检测胎方位不造成感染,准确性也较高,符合率为96.77%[3]。临产初期发现为枕后位者,临产后可通过改变体位及按照胎儿重心与重力的原理让产妇取与胎儿脊柱对侧的侧俯卧位,有利胎背旋转,从而带动胎头旋转或减少胎头旋转的阻力。此外,活跃期早期产妇有不自觉地屏气用力,结合腹部检查、肛查及必要的阴道检查,一般即可作出诊断。枕后位能否顺利分娩要经过充分试产观察,且与处理是否及时、正确有关。如果第一产程枕后位没有积极处理或者没有发现,进入第二产程后处理比较棘手,此时宫口已开全,胎头位置较低,宫缩较强,选择适宜的分娩方式比较困难。如果处理不当,将导致母儿并发症增加。因此,认识持续性枕后位的产程特点有助于改善母儿预后。有文献报道,持续性枕后位产程异常可表现不同类型[4]:①胎头被阻于骨盆入口,多表现为潜伏期延长或(和)活跃期早期(宫口扩张3~5cm时)宫口扩张延缓或阻滞;②活跃期晚期(宫口扩张8~9cm时)宫口扩张延缓或(和)阻滞;③宫口开全后胎头下降延缓或阻滞。临产后始终保持良好的产力是处理早期枕后位的关键。产程中活跃期宫颈扩张延缓者,除外头盆不称后给予人工破膜,宫缩乏力者则静脉滴注0.5%缩宫素,根据宫缩情况调整滴速,每min不超过45滴,观察有效宫缩2~4h,如产程进展仍缓慢或活跃期停滞则行剖宫产;若胎头下降异常亦给予人工破膜,宫缩乏力则静脉滴注缩宫素加强宫缩,宫口近开全时可以采取让产妇在宫缩时屈膝屈髋,使大腿尽量贴近腹壁,观察先露下降情况;如胎头下降阻滞或头盆不称则行剖宫产,如先露可达坐骨棘下3cm,则可阴道助产或自娩。总之枕后位经充分试产,胎头始终不能衔接者,需行剖宫产;即使胎头已经衔接,但阻滞于+2或+2以上;或伴有中骨盆出口狭窄,徒手旋转胎头失败者,仍以剖宫产为宜。凌萝达提出的头位分娩评分法是协助处理头位难产的重要方法,可以判断持续性枕后位分娩的难易度并决定分娩方式。本研究观察组中胎儿体重≥3500g者34例,(体重最大者4550g)有55例自然分娩,经过改变体位和我们早期干预,大部分枕后位的产妇可以自然分娩
  参考文献:
  [1]凌萝达,顾美礼,主编.难产.第2版.重庆:重庆出版社,2000,290~321.
  [2]乐杰,主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005,143~145.
  [3]漆洪波,孙江川,李莉,等.持续性枕后位的临床特点及分娩方式选择[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):102-105.
  [4]曹泽毅,主编.中华妇产科学.第2版,北京:人民卫生出版社,2004,798~815.

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