经鼻持续气道正压通气治疗重症腺病毒肺炎患儿的护理体会

发表时间:2015/10/14   来源:《中医学报》2015年6月第30卷供稿   作者:王桂华
[导读] 首都医科大学附属北京儿童医院 探讨经鼻持续气道正压通气治疗腺病毒肺炎患儿的护理要点。
首都医科大学附属北京儿童医院  北京  100045
  【摘  要】目的:探讨经鼻持续气道正压通气治疗腺病毒肺炎患儿的护理要点。方法:我科收治的重症腺病毒肺炎患儿37例,在对症治疗同时给予经鼻持续气道正压通气(NCPAP)呼吸支持治疗。包括治疗前做好患儿及家长的心理护理,摆好体位,选择规格合适的鼻塞。结果:经过积极治疗和精心护理,37例患儿均好转出院。结论:重症腺病毒肺炎时,肺部病变广泛,造成通气换气功能障碍,有不同程度的呼吸困难症状及缺氧表现,及时正确的给予NCPAP呼吸支持治疗,能迅速纠正低氧血症疗效好,精心细致地做好使用NCPAP时各环节的护理,是NCPAP治疗有效的保证,有利于患者康复。 
  【关键词】经鼻持续气道正压通气 ;重症腺病毒肺炎;护理 
  【中图分类号】R47    【文献标识码】B    【文章编号】1674-8999(2015)6-0335-02
  腺病毒感染是我国儿童较为常见的疾病之一,可引起咽-结合膜热、肺炎、膀胱炎、肠炎等,其中腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重类型之一。多见于6个月至2岁的婴幼儿[1 ]。腺病毒肺炎时,患儿发热时间长,肺部病变广泛,造成通气换气功能障碍,中毒症状重,有不同程度的呼吸困难症状及缺氧表现,且病情进展迅速可危及生命,治疗的关键是吸氧。常规采用鼻导管高流量给氧或机械通气,但采用鼻导管高流量给氧不能有效减少肺功能残气量和降低肺顺应性; 而应用机械通气时存在人工气道,易发生呼吸机相关并发症[2 ]。NCPAP是患儿在有自主呼吸情况下,在呼气末给予一定的正压,增加肺内的气体容积和功能残气量,使肺泡保持持续正压,防止肺泡萎缩,增大弥散面积,减少动静脉分流,改善通气/血流比例,提高动脉血氧分压,从而改善氧合。NCPAP治疗婴幼儿重症肺炎的可能机制是使萎陷的肺泡重新开放,增加功能残气量和肺部气体交换面积,并减少炎症引起的肺泡内渗出,使肺血管外水分重新分布,补充塌陷的肺泡和呼气末肺容积,改善肺的通气及换气功能,从而改善机体氧合[3 ]。
  1 临床 资料
  1.1  一般资料  2012年1月~20103年12 月来我科收治的重症腺病毒肺炎患儿37例。入院后24小时内用一次性痰液收集器,连接负压吸引器取鼻咽部分泌物送检做脱落细胞涂片,经直接免疫荧光法测得腺病毒抗原阳性,血清腺病毒IgM抗体阳性,结合临床表现确诊为腺病毒肺炎。发病年龄为4个月~5岁,其中小于1岁11例,最 小的4个月,1~3岁23例,年龄大于3~5岁3例,最大的患儿5岁,其中男21例,女16例。所有患儿均有发热,多在38.5℃~40℃,多数为稽留热型或不规则发热,少数为弛张热型,咳嗽24例,以阵咳为主伴有白色黏痰,呼吸急促25例,喘息28例,呼吸困难,发绀21例。嗜睡5例,肝脏增大,心音低钝16例。
  1.2  治疗方法 常规治疗:包括抗病毒与静脉注射丙种球蛋白治疗,雾化祛痰平喘、保心肌保肝等对症治疗,同时给予NCPAP呼吸支持治疗。设置参数为流量8~12L/min,呼气末正压( PEEP)初设为4~ 6cm H2O,吸入氧浓度30%~60%,以后根据血气分析及临床表现调节吸入氧浓度及呼气末正压值。待患儿生命体征稳定,面色红润,血气分析示pH7.35~7.45,PaO2>50~80mmHg,PaCO2 40~45mmHg,原发病控制满意,肺部症状体征明显好转,吸入氧浓度30%以下,PEEP为2~3cmH2O时,仍可维持上述血气分析指标者,可考虑撤除NCPAP改为鼻导管给氧治疗。住院时间7~45天,病情好转后出院,出院后呼吸科门诊定期复查。
  1.3监测指标 使用多参数心电监护仪,全程监测呼吸频率、心率、经皮血氧饱和度,每1h记录各项生命体征变化,定时监测血气。
  1.4结果  经过积极治疗和精心护理,37例患儿均好转出院。
  2 护理
  2.1使用NCPAP前护理 
  2.1.1心理护理  腺病毒肺炎病情重,变化快,家长对病情不了解,对应用NCPAP的恐惧与误解,可引发家长强烈的焦虑情绪, 甚至失去理智导致医患冲突。治疗前,要向患者说明呼吸机的治疗原理、治疗方法及意义,治疗过程中可能出现的不适,使患者对其治疗有一定的了解,消除其紧张恐惧的心理,能更好地配合治疗[4 ]。 
  2.1.2选择鼻塞  根据患儿年龄选择规格合适的鼻塞,保证能密合于患儿鼻前庭,避免鼻塞过大压迫,造成鼻中隔破溃和坏死。过小漏气不能达到所需正压,而达不到治疗目的。 
  2.1.3体位  保持颈部轻度仰伸位,开放气道,闭口,保证呼吸道通畅,可在肩颈部,垫颈枕或折叠好的柔软衣物。上机前应予生理盐水清洁鼻腔及彻底吸痰,清除口鼻及气道分泌物。


  2.2使用NCPAP中护理 
  2.2.1保持呼吸道通畅  腺病毒肺炎由于病灶互相融合,气管、支气管上皮细胞广泛坏死,坏死组织和炎症浸润物充满支气管腔内[ 5 ] 。患儿不会咳痰及咳嗽无力,导致呼吸道分泌物堆积,从而加重呼吸困难及缺氧症状。因此吸痰是至关重要的环节,尤其是吸痰时机的把握。遵医嘱定时吸痰,痰液不一定很多, 反复吸痰操作给患儿带来很大痛苦, 造成患儿不耐烦和对抗,以气道压增高咳嗽作为吸痰指针, 虽然可以达到改患儿通气效果, 但是当患儿出现气道压增高咳嗽时, 痰液往往潴留较多,已严重影响通气功能, 不能达到气道通畅的目的 而听诊痰鸣音可及时发现气道内的痰液蓄积, 及时清理效果显著[6 ]。保证有效吸痰,吸痰动作应轻柔、快,并严格无菌操作。可将鼻塞放置鼻孔下方,保证有氧供。每次脱离鼻塞经鼻腔吸痰时间越短越好,可在吸痰前短时供给纯氧约2-3 分钟增加氧储备,以减少吸痰时供氧不足造成的损害。痰液黏稠者可在吸痰前给予充分的雾化并拍背,使痰液松动易吸出。
  2.2.2严密监测病情  使用NCPAP 时需根据病情调整参数,使用多参数心电监护仪监测生命体征。密切观察患儿精神状态、意识、呼吸频率与三凹征,颜面及口周有无发绀、眼睑有无水肿,等缺氧表现。观察有无胃肠胀气,应用NCPAP患儿气体通过鼻塞进入机体的同时、部分气体已进入胃内、易发生胃肠胀气、可给患儿取半卧位、按摩腹部必要时给予肛管排气或下胃管持续胃肠减压。对烦躁、经常张口啼哭的小儿,遵医嘱给予镇静剂。
  2.2.3保持装置正常运行  随时检查集气管道衔接、管道有无脱落、打折、扭曲、鼻塞有无漏气、脱出、水封瓶显示压力值及氧流量调节与氧浓度是否合适。保证有效吸入防止患儿拔管,可适当给予约束四肢,并使肢体处于功能位,松紧以能容纳一指为宜,鼻塞每日更换。
  2.2.4保证气道的温化与湿化  NCPAP有自动加温按钮,温度控制在30℃-35℃,以保护呼吸道黏膜,避免呼吸道黏膜干燥。保证通气治疗中吸入气体的湿化,随时巡视湿化瓶内水量,不足时及时添加灭菌注射用水。
  2.3 使用NCPAP后的护理
  2.3.1做好基础护理  应将病人安置在单间病室,给予隔离,严格限制探视及陪护人员,保持室温18~22摄氏度、相对湿度55%-65%,室内空气紫外线照射消毒每日一次,每次1小时。每日通风2~3次,每次15分钟,每天用高效含氯消毒片250Mg/L 稀释后擦拭地面,床及床头柜,每日两次。
  2.3.2饮食护理  加强营养,进食高热量、高维生素和高蛋白的流质、半流质食物,少量多餐。进食后患儿取半坐位或坐位,卧床患儿勿立即给予翻身、叩背及吸痰等刺激性操作,以免诱发恶心、呕吐,导引起误吸。严格记录24小时出入量,保证足够入水量,一般以80~90mL/kg?d为宜,给液量过少,不但影响有效循环量,且使痰液黏稠,不易排出[ 7 ]。
  2.3.3健康教育  向患儿及家长讲解疾病的特点,治疗方法,发热时的护理,护理中应注意的事项,及预后的情况。护理患儿前后要洗手,去公共场所时戴口罩,随天气变化增减衣物以预防感冒,少吃零食养成良好的生活饮食习惯,逐渐提高机体的抵抗力。
  3 结论
  腺病毒肺炎时,肺部病变广泛,造成通气换气功能障碍,及时正确的给予NCPAP呼吸支持治疗,能迅速纠正低氧血症。治疗前做好患儿及家长的心理护理,摆好体位,选择规格合适的鼻塞。治疗中保持呼吸道通畅,把握好吸痰时机,严密监测患儿病情变化,保持机器装置正常运行,保证气道的湿化与温化。治疗后做好基础护理,饮食护理及健康教育,对纠正缺氧,改善通气,提高治愈率起至关重要作用,因此精心细致的护理是NCPAP治疗有效的保证,有助于患者康复。
  参考文献
  [1] 胡亚美,江载芳,诸福棠.实用儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2005:1191. 
  [2] 朱华栋,于春华,刘继海,等.无创正压通气配合气管内留置吸痰管吸痰在脑血管疾病合并重症肺炎患者中的治疗探讨[J].中国全科医学,2010,13 ( 7) : 2103.
  [3] 廖炀,李秀芬,朱军,等. 经鼻持续气道正压通气治疗婴幼儿重症肺炎疗效观察[J].临床儿科杂志,2013,31 (2) :119.
  [4] 刘小白,朱秀英,彭晓芳,等. 经鼻持续正压通气治疗睡眠呼吸暂停综合征的护理[J].当代护士(学术版),2009,10:43.
  [5] 薛辛东. 儿科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2007:289.
  [6] 王焕芳. CPAP 持续正压通气治疗小儿重症肺炎的护理体会[J].内蒙古医学杂志,2011,43(3) :364.
  [7] 陈云丽.腺病毒肺炎严重并发症与后遗症的诊疗体会[J].中国医药指南,2010,8(36) :241.  
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