浅析医院医疗保险管理人员的素质

发表时间:2013-3-29   来源:《中外健康文摘》2013年第3期供稿   作者:李琳
[导读] 医疗保险管理是社会保障体系中的重要组成部分,保证医疗保险工作有条不紊地进行。

李琳 (云南省曲靖市第一人民医院价格管理科    655000)
【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)04-0392-02
【摘要】  随着医疗保障制度的不断完善,为保证我国社会保险制度的全面推行,定点医疗机构同时承担着社会和政府的职能,为做好定点医疗机构的医保管理工作,对医院医疗保险管理工作人员的管理素质也提出了更高的要求。
【关键词】 医院  医疗保险  管理人员  素质
        医疗保险管理是社会保障体系中的重要组成部分,保证医疗保险工作有条不紊地进行,是构建和谐社会的重要基础之一,同时,医疗保险管理在医院管理中也有着举足轻重的重要作用,随着我国社会医疗保险制度的全面推行,医疗保险正在对医院的经济效益和社会效益产生深远的影响。为适应这种影响带来的变化,医院调整内部结构和运行模式,已成为必然。依照医疗保险管理部门对定点医院的要求和医院内部管理的需求,定点医疗机构配置专职人员或成立医疗保险管理部门对医疗保险工作的顺利开展势在必行。
        做好医保定点医院的医保管理工作,是医疗保障体制改革对医疗机构提出的新要求,是政府保障参保职工权益和维护社会稳定的重要前提,是直接关系到医院、患者的切身利益的一项民生工作,是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作前提。
        随着我国新的《社会保险法》的实施,作为医保政策执行者,具体与参保人员接触、沟通,为其提供基本医疗服务,医保管理的好与坏直接关系到参保人员的切身利益,关系医院的可持续发展。面对国家政策的改革,新形势的要求,对医院医疗保险管理人也提出了更高的要求。经过近十年从事医保经办工作的经验积累,笔者认为作为一名合格的医保管理者必须具备以下素质。
        一、具备一定的法律法规常识                         
        医疗保险是一项政策性很强的工作,作为医院医保管理人员不但要熟悉各项医疗保险政策,还要掌握与医保相关的各项法律法规,例如:劳动法、会计法、工伤政策、物价政策、财务管理等方面的法律法规知识。


只有熟悉各项政策,才能公平、公正的维护医患保三方权益。在具体工作中,医保办工作人员是医保政策的直接执行者,起着重要的中介作用。对各项政策的正确认识和了解,直接关系着医保及各项政策对参保患者的落实;同时,医保办工作人员还起着上传下达的作用,各项新政策的出台要及时准确的宣传到医院各临床科室,定期对医院医保领导小组成员进行培训,以确保临床医务人员对各项政策的正确认识和了解,以保证参保人员及时准确的享受医保待遇。
        二、具备基本的医疗常识和临床管理经验
        医保工作是一项综合性很强的工作,作为一名合格的医保管理人员不但要熟悉掌握各项医保政策,还须具备一定的医疗专业基础知识。对医院内部开展的各项医疗诊疗项目或药品目录要能准确把握其适应症或针对性,在审核费用或进行医保对账过程中能正确理解和指导工作,做到心中有数,既保证患者的利益同时也要维护医院利益。
        三、具备专业的财务管理知识
        医疗保险管理工作,目前各级医保中心要求医院对参保患者住院实行垫付报销、即时结报等协议要求,医院住院患者增多,医院资金垫付压力加大,各级医保中心对医院垫付资金拨付的及时与否,直接影响到医院运营资金的正常运作;作为一名医院医保管理人员,应对垫付资金按统筹对象、垫付对象进行详细账目分类,确保垫付资金的准确性、安全性;年底对各类账目进行清查,保证医保资金的及时划拨;定期为领导提供各种分析数据,适时的为领导提供决策的信息依据,对不同时期的垫付资金、参保对象、人均费用等进行统计分析,合理对医保资金进行监督和管理。
        四、具备良好的沟通协调能力
        随着全民参保的医疗保障体制改革的深入贯彻,医院医保管理工作的难度可想而知,院内工作涉及医院各部门、各科室,对外工作不但要与各市、区、县医保中心、还要与各市县区新农合办等其他部门进行业务联系,医保管理人员具备良好的沟通协调能力,是建立医、患、保三方关系和谐发展的重要条件,是医院医疗保险管理工作顺利进行的有力保证;医院加强内涵建设对医保管理工作同时也提出了新要求,对医保管理人员的综合素质也愈来愈重视。

 参 考 文 献
[1]唐琼.浅谈如何做好医院医疗保险工作[J].中国健康月刊,2011,(12).
[2]王安民,刘云,郭云发.顺应全民医疗保险制度,提升医院医保管理绩效[J].中国中医药现代远程教育,2010,(07).

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