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1例先天性梅毒患儿引发的思考

发表时间：2012-8-15 来源：《中外健康文摘》2012年第20期作者：王红梅

[导读] 产妇经规范的抗梅毒治疗痊愈出院。

王红梅（湖北省荆门市妇幼保健院湖北荆门 448000）
【中图分类号】R759.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0192-02
        病例介绍：患者，女，21岁，孕8+月下腹隐痛3小时入院，LMP:2009年9月9日，EDC：2010年6月16日，既往体健，否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认药敏史及手术外伤史；查体：T：36℃，P：80次/分，R20次/分，BP：100/60mmHg,无宫缩；产检：宫高29cm,腹围93cm，胎先露LOA，FHR158次/分，先露头S-3，宫口未容受，颈管长1.5cm，彩超提示：单活胎，头位，胎盘Ⅱ-级，实验室检查：ALT358↑U/L，AST187↑U/L，RPR阳性，HbsAg阴性，HIV-1/2阴性，再次复查RPR阳性，TP-Ab阳性，诊断为：孕1产0孕33+6周，先兆早产，肝功能不良，梅毒，胎窘？遵医嘱给予抗梅毒及护肝对症治疗，硫酸镁保胎治疗两天效果不理想，孕妇出现规律宫缩，30″-40″/5′-6′，FHR160-180次/分，在平位助产下顺产一男活婴，仅有心跳、无呼吸、肌张力差，喉反射弱，阿氏评分3-3分，全身皮肤大片蜕皮，腹部膨隆，外观未见明显畸形，体重2.05kg，经吸痰、给氧等抢救20分钟无好转，家属因“先天性梅毒”放弃治疗，新生儿于出生后40分钟心跳停止，确定死亡。胎盘胎膜自然娩出完整，胎盘苍白，面积大、厚（约18*18*4cm），查脐血RPR阳性，TP-Ab阳性，胎盘病检符合梅毒感染，确诊为“先天性梅毒儿”。产妇经规范的抗梅毒治疗痊愈出院。
        近年来因流动人口增多、性行为观念开放，妊娠期梅毒的发生率呈上升趋势，已引起世界卫生组织的密切关注[1]，该病例是我院出生的首例先天梅毒儿，医院组织相关人员讨论学习，强化医务人员风险意识，做好职业性防护，避免医源性感染及职业暴露，临床护理时针对病人的特殊性，加强心理护理，规范疾病的防治、就案例涉及的社会问题、相关伦理学进行了探讨。
讨论
        1、漏筛、漏诊、漏治。梅毒孕妇在妊娠早期可引起胎儿感染而导致流产，妊娠中后期可损害胎儿各脏器，引起死胎或造成胎儿宫内发育迟缓、早产、胎盘早破、先天性梅毒儿等。本案中患者为隐性梅毒，无任何症状和体征，怀孕期间一直在外打工，因经济条件原因，从未到当地医院做产前检查，未做梅毒血清学筛查,致使漏筛漏诊漏治。患者在分娩时行初次梅毒检测，并确诊梅毒，错失最佳干预时机，从而导致分娩出先天性梅毒儿。因此孕妇必须早期常规行梅毒血清学筛查（RPR试验）,以便早发现、早诊断、早治疗。
2、规范治疗，定期随访。疗程规则、剂量足够，早期梅毒可痊愈。产前梅毒筛查和对妊娠梅毒进行规范的治疗及随访，可以防止90%以上的先天梅毒的出现[2]，与此同时性伴/配偶必须配合检查和治疗。对已接受治疗的病人，应定期随访观察2—3年，直到临床症状消失，梅毒血清学转阴。
        3、心理护理。梅毒患者存在明显的精神障碍，躯体化、抑郁、焦虑等心理问题影响患者的康复和预后。护理人员要遵守职业道德，不得歧视病人，尊重病人的隐私权，不得随意泄露、传播病情，建立良好的护患关系。治疗护理过程中利用通俗易懂的健康教育内容提高患者对先天性梅毒的认识,了解先天性梅毒的发生、发展经过,以及治疗、护理、预后的情况。消除其悲观情绪取得配合，同时积极治疗自身疾病，并指导定期复查直至治愈。
        4、职业暴露和职业防护。加强产科建设，提供安全的分娩环境，配备必要的防护设备，避免医源性感染及医护人员的职业暴露。案例中产科医生、助产士、护士、实验室检验人员是职业暴露的高危人群。可通过患者的皮损、血液、阴道分泌物、羊水、乳汁、唾液及卫生用具经完整的皮肤或黏膜进入体内，造成间接传染。所有工作人员应认真落实世界卫生组织推荐的普遍性防护原则，即：安全处理锐利器具，对所有器具严格消毒，认真洗手和消毒，使用防护设施避免接触血液和体液，安全处理废弃物。

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        5、严格消毒隔离，预防交叉感染。产妇入院时根据病史、实验室检验结果RPR阳性，复查RPR、TP-Ab均为阳性，确诊妊娠梅毒,安排在隔离产房,并在住院一览表与床头卡上标有红色三角形隔离标志，尽量使用一次性用品如备皮包、中单、婴儿吸痰管、便盆等，防止交叉感染。在阴道分娩过程中加强产程监护，尽量缩短产程，适当尽早行会阴侧切，减少胎儿头皮与阴道壁的摩擦，防止由产道引起的母婴传播。避免人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产等对胎儿有损伤的手术操作，减少感染的机会。指导新生儿以配方奶喂养，避免母乳喂养，并进行随访以保证对婴儿坚持正确的喂养方式，以防母血、母乳传播。严格遵守各项操作规程，接产或手术前检查双手皮肤有无破损,如双手有破损,不得参与操作；接触感染性血液或体液时,均应有个人保护装置,如手套、隔离衣、围裙、护目镜、面具、脚套,以防意外血液接触[4]。重视手卫生，洗手是预防感染传播最经济、最有效的措施,在接触每位患者前后按洗手程序洗手。患者所有用物专人专用，用过的衣物、毛巾、被服、餐具等物品先用0.03-0.05%的84消毒液浸泡1小时送高压蒸汽灭菌。听诊器、血压计、胎心监护仪用过氧乙酸熏蒸消毒。病室每日用0.03-0.05%的84消毒液湿拖2次，紫外线照射2次，每次30分钟。产床、接触新生儿的磅秤、辐射台用2%消佳净消毒液抹洗，加垫一次性中单,使用过的所有一次性用品集中焚烧，一次性注射器、针头毁形浸泡，单独存放在锐器盒，胎盘、脐带应及时销毁。产后污染器械全部按《消毒隔离技术规范》消毒，用2%戊二醛原液浸泡30分钟，清洗干净，再常规消毒灭菌，对排泄物和分泌物按医疗废物处理。患儿尸体按传染病终末处理，产妇出院对床单元进行终末消毒。
        6、“自愿”婚检取代“强制”婚检后的隐患：婚检率下降，性传播疾病在婚育人群中的相互传播率加大。新的《婚姻登记条例》对婚检工作取消了强制性措施，实行自愿婚检，在许多人中产生误解，把自愿婚检简单理解为取消婚检或不用婚检。据统计，近几年来婚检人群中的性病人数不断增长，其中绝大多数为梅毒，而85%为隐性梅毒，患者本人全然不知，梅毒是仅次于艾滋病对人体伤害最大的性病。但是，这种疾病只要早期发现，早期治疗，从根本上可以杜绝母婴垂直传播。开展多种形式、多方位婚检宣传，提高主动婚检意识，完善婚检服务项目，提高检查质量，鼓励和吸引更多的夫妇自愿选择做必要的婚前医学检查。
        7、放弃治疗与医学伦理学的冲突。患儿确诊为先天性梅毒后，家长相互指责、埋怨，最后放弃治疗致新生儿死亡。当前社会因新生儿缺陷、艾滋病患儿、重大疾病等放弃治疗者时有发生，部分人认为因放弃治疗的现象不断增多，在临床上是否与医生救死扶伤的人道主义精神相违背？其实施关系到医患双方的道德观念、人身权益。可能导致医患双方的伦理冲突乃至医疗纠纷。部分人认为对身患绝症、没有康复可能和治疗价值的患者 ,根据本人及其家属的要求终止治疗行为放弃治疗可减少公共卫生资源的浪费 ,是社会公众对生死意义的再认识 ,是人类道德意识进步的体现。放弃治疗已成为一个有争议的社会问题，到目前为止还没有一种完全统一的认识。随着我国经济的日益发展，卫生体制改革的不断深化 ,医疗保险体系的建立健全 ,社会保障制度的日趋完善，我们相信依赖先进的医疗手段延长生命、提高生存质量并非难事。
        2011年，根据《中国预防与控制梅毒规划（2010-2020年）》《湖北省预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作实施方案（试行）》要求，全市规定各级医疗保健机构对每个产检的孕妇实行免费梅毒血清学抗体检测与咨询服务，对筛查的妊娠期梅毒患者进行规范的免费抗梅毒治疗和随访，以降低先天性梅毒儿的发生，减低出生缺陷率。我们相信在各级政府的领导下，多部门的参与和广泛宣传下，预防梅毒母婴传播工作将起到显著成效，减少或杜绝类似事件发生，提高全市出生人口素质。
参考文献
[1]刘冬生，欧阳菊香，王继辉.住院患者梅毒普查分析[J].中华医院感染学杂志，2007，17（11）：1379—1381.
[2] 王怀宁，钟玉霞，3691名孕产妇HIV/梅毒检测情况分析性病与艾滋病防治[J].中国初级卫生保健，2006，5：48.
[3]卢月彩，刘娟，陈智慧等.门诊梅毒患者的心理状况调查[J].中国健康教育，2008，24（7）：563.
[4]周春琴,杨小立.手术室职业性危害及护士的自身防护[ J].护士进修杂志,2002,17(3) : 230.