缺血性脑卒中二级预防的研究进展

发表时间:2012-7-31   来源:《中外健康文摘》2012年第15期供稿   作者:覃祖业
[导读] 脑卒中是中老年人较为常见的疾病,严重危害中老年的身心健康。

覃祖业(广西钦州市第一人民医院神经内科  535000)
【摘要】 脑卒中是中老年人较为常见的疾病,严重危害中老年的身心健康。临床上,脑出血、脑梗死以及蛛网膜下腔出血是较为多见的脑卒中类型。缺血性脑卒中是可以采取预防措施进行预防的,控制危险因素、抗血小板聚集、抗凝、药物治疗及相应的外科手术可以起到预防缺血性脑卒中的作用。药物治疗作为一种有效的脑卒中二级预防方法在脑卒中患者治疗中有重要意义,临床上对药物预防脑卒中的研究取得重大进展,为广大中老年脑卒中患者带来福音,本文就脑卒中药物治疗研究进展作一简要综述。
【关键词】缺血性  脑卒中  二级预防
        1.前言
        脑卒中是由不同病因引起的急性脑循环障碍所造成的弥漫性或局限性脑功能缺损综合征,缺血性脑卒中发病率高、具有高致残率,治疗后复发率较高,给患者及其家庭以及社会带来沉重的负担。在我国每年约有175万的新发病例,且有逐年上升的趋势,其预防工作迫在眉睫。
        2.脑卒中二级预防药物使用
        缺血性脑卒中的预防按照干预措施介入的时间可分为一级预防及二级预防。近年来,国内外对脑卒中二级预防作了大量的研究及实验,Coull[1]认为避免低估脑卒中的复发率,应将脑卒中发生24小时后的卒中复发率作为研究标准,脑卒中急性期的复发率高于其他阶段的复发率。脑卒中二级预防的最佳时段应为急性期,特别是脑卒中复发一星期内。
        2.1控制脑卒中复发的危险因素
        脑卒中发病的危险因素主要包括高血压、心脏疾病、糖尿病、短暂性脑缺血发作、吸烟、酗酒等,在脑卒中的二级预防中要对上述危险因素进行控制。
        短暂性脑缺血发作是缺血型脑卒中的主要危险因素之一。2006年美国[3]研究发现,控制短暂性脑缺血发作是脑卒中二级预防的有效措施,5%的短暂性脑缺血发作患者会在48小时内发生缺血性脑卒中。因此,治疗短暂性脑缺血发作是脑卒中二级预防的有效途径。
        糖尿病脑卒中发病以及复发的主要病因之一,15%-34%的脑卒中患者均患有不同程度的糖尿病。研究表明,当血糖水平高于7mmo1/L时,脑卒中复发率增加3%左右。
        心脏疾病也是脑卒中复发的危险因素因素之一。心源性栓塞占缺血性脑卒中的20%,风湿性心脏病伴发有房颤的脑卒中者是健康人的18倍左右[4]。
        吸烟以及酗酒均是缺血性脑卒中的危险因素。轻度吸烟者脑卒中发生率是健康人群的2倍,严重吸烟者是健康人群的4倍,戒烟5年后脑卒中发生率与普通人相近。
        国内外研究表明,脑卒中与冠心病有着相同的致病因素,包括高血压、心脏疾病、糖尿病、短暂性脑缺血发作、吸烟、酗酒等,血浆胆固醇水平的升高是冠心病的重要致病原因,因而血脂异常与脑卒中有着密切的联系,血脂异常的治疗是脑卒中预防的重要内容。他汀类药物脑卒中疾病的预防带来福音,他汀类药物不仅能降低患者的血脂水平,同时还能对脑及血管有保护作用。Endo[5]早在1976年就发现他汀类药物能有效抑制3-羟基-3甲基戊二酰辅酶还原酶的活性。五项他汀类药物 (HPS、ALLHAT- LLT、PROSPER、PROVE- IT以及ASCOT- LLA)实验以及脑卒中二级预防降脂药物(SPARCL)实验结果为血脂的控制以及脑血管疾病的预防、治疗提供科学依据。



        英国所实施的心脏保护研究(HPS)表明,他汀类药物能有效降低冠心病、周围血管疾病以及脑血管病患者脑卒中发生的几率,且不管患者的胆固醇水平是否增高均有效,这充分表明他汀类药物除具有降脂作用外,还有抗血栓、降血压、稳定斑块及延缓动脉粥样硬化进程、改善脑血管舒缩、神经保护以及抗炎等功能。
        2.2抗血小板聚集治疗
        抗血小板聚集治疗是缺血性脑卒中二级预防的主要措施。临床上广泛使用的抗血小板聚集药物主要有:阿司匹林、氯咄格雷以及双密达莫。其中研究较多,使用最为广泛的是阿司匹林。国内外研究表明,阿司匹林可能有效降低缺血性脑卒中的发病率以及复发率。小剂量的阿司匹林,如75mg/d左右能有效降低缺血性脑卒中的复发率,没有增加胃肠道的反应,但是有部分脑出血情况出现,且随着阿司匹林剂量的增加,脑出血情况会加重。由此可知,对阿司匹林的使用剂量进行有效控制,对脑卒中二级预防以及脑出血的防治有特殊意义。有高危致病因素的患者使用75-150mg/d[6]的阿司匹林能对脑卒中进行二级预防,同时又不增加脑出血的风险。
        研究表明,阿司匹林与其他药物联合使用能提高缺血性脑卒中的预防作用。如330mg,3次/d的阿司匹林联合75mg,3次/d的潘生丁对脑卒中二级预防作用显著;小剂量的阿司匹林25mg,2次/d联合200mg,2次/d的潘生丁缓释剂,与单纯使用阿司匹林或潘生丁缓释剂对脑卒中有更好的二级预防作用,也不增加脑出血的风险;但是每天使用400mg以上的潘生丁,其副作用会很大,患者会产生头痛及强烈的胃肠道反应。
        CAPRIE[7]研究显示,对心肌梗死或者脑卒中患者,给患者服用75mg/d的氯吡格雷与服用325mg/d的阿司匹林相比,氯吡格雷对血管性疾病发作的预防作用较为明显,但是氯吡格雷联合阿司匹林对于脑卒中的二级预防没有明显效果。
        2.3降低阿司匹林抵抗
        阿司匹林于1897年问世,在临床上被广泛应用于心脑血管疾病的二级预防[8]。研究表明阿司匹林能大大降低心脑血管疾病患者的死亡率、心肌梗死以及缺血型脑卒中的发生率。然而,有部分脑卒中患者在使用阿司匹林时会产生抗血小板聚集现象。国内外研究显示:常规剂量或者是加大剂量的阿司匹林使用无法完全抑制血小板聚集以及血栓素的生成,并把该现象解释为阿司匹林抵抗(AR)[9]。
        有学者将阿司匹林抵抗分为3类,1型抵抗:口服ASA抗血小板无效,但加入10mmol的ASA能对胶原介导的血栓素合成及血小板聚集起到完全抑制作用。2型抵抗:不管是口服或是加入ASA都不能对胶原介导的血栓素合成及血小板聚集起到抑制作用。3型抵抗:指口服ASA能对血栓的合成的起到完全抑制作用,但1g/L左右的胶原便可引发血小板聚集。由此我们得知,应用阿司匹林预防心脑血管疾病患者中确实有部分阿司匹林抵抗者存在。
        有研究表明,采用阿司匹林间歇疗法,即使用8周后在停药1周,能有效降低阿司匹林抵抗作用,降低脑卒中的复发率,同时还能减低因长期治疗引发的消化道不良反应。我国阿司匹林使用指南提出建议(1)一次服用阿司匹林的剂量应控制在50-150mg之间。(2)25mg的阿司匹林可联合使用双密达莫缓释剂,每天2次。(3)高危患者或者是阿司匹林抵抗较为严重的患者可以选用75mg/d的氯吡格雷[10]。
        3.结束语
        临床对于缺血性脑卒中的二级预防非常重视,且都进行了大量的研究及实验。控制危险因素、改变不良的生活习惯能有效预防缺血性脑卒中的发病。抗血小板聚集药物,如阿司匹林等是缺血型脑卒中的预防及治疗的基础用药。然而,阿司匹林并非完美,其还存在阿司匹林抵抗、增加出血风险。近年来,他汀类药物预防脑卒中的研究受到越来越多的重视,但是仍有很多需要改进的地方,相信通过继续努力,缺血性脑卒中二级预防的效果会大大增高。

参 考 文 献
[1]李伟.针刺对脑卒中后轻度认知功能障碍的疗效观察[D].北京中医药大学,2010.
[2]张茁.阿司匹林和双嘧达莫及其合剂在脑梗死二级预防中的作用[J].中华老年心脑血管病杂志.2008,(01).
[3]郭书英,杨凡,李震中.缺血性进展性脑卒中的预测因素[J].脑与神经疾病杂志. 2010,(06).
[4]张云峰.进展性缺血性卒中血压变化昼夜节律及相关因素的研究[D].河南科技大学,2010.
[5]李瑞霞.口服降纤治疗在缺血性脑卒中患者二级预防中的作用[D].苏州大学,2010.
[6]朱秋艳.人工寒潮对缺血性脑卒中的影响及尼莫地平药物干预的研究[D].南昌大学,2010.
[7]王丽敏.试析他汀类药物在防治脑卒中的作用[J].黑龙江科技信息.2009,(09).
[8]方亮,张梓倩,王维群,段云霞,刘庆山.脑卒中患者的功能评价与药物治疗的研究进展[J]. 中央民族大学学报(自然科学版).2010,(03).
[9]Mosesson M W..Fibrinogen and fibrin structure and functions [J].Journal of Thrombosis and Haemostasis.2005.
[10]Abe Y,Nakamura H,Yoshino O,et al..Decreased neural damage after spinal cord injury in tPA-deficient mice[J].Journal of Neurotrauma.2003.

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