中医药治疗糖尿病肾病研究进展

发表时间:2012-7-31   来源:《中外健康文摘》2012年第15期供稿   作者:刘俊先1 宋宗惠2 王琳3
[导读] 糖尿病肾病(DN)是临床常见和多发的糖尿病并发症。是糖尿病最严重的并发症之一,又是终末期肾病主要原因。

刘俊先1 宋宗惠2 王琳3
(1甘肃中医学院  730020; 2甘肃中医学院附属医院  730020; 3甘肃中医学院附属医院放射科  730020)
        糖尿病肾病(DN)是临床常见和多发的糖尿病并发症。是糖尿病最严重的并发症之一,又是终末期肾病主要原因。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症,主要指糖尿病性肾小球硬化症,一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状,血压可正常或偏高。 其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大,肾小球滤过率增加,呈高滤过状态,以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿,随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低,进而肾功能不全、尿毒症,是糖尿病主要的死亡原因之一。
        近年来随着我国人口人均寿命延长,生活饮食习惯,结构的改变,糖尿病的患病率呈直线上升趋势,且由于治疗方法的改善,生存时间的增加,从而肾脏及其它并发症也增加。据最新统计,我国目前约有5000万人正面临着糖尿病的威胁。在美国,糖尿病肾病占终末期肾功能衰竭的首位,约为35%~38%。Ⅰ型(IDDM)糖尿病发生糖尿病肾病比例较高,约为35%~50%,Ⅱ型(NIDDM)发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中,Ⅱ型病人发病率远超过Ⅰ型,故在糖尿病肾衰透析患者中Ⅱ型病人占70%~80%。糖尿病肾病在中医学文献中,既属消渴病,又归属于肾病范畴内的水肿,尿浊,胀满,关格等疾中,病机则以肾虚为主,初期精微外泄,久则气化不利,水湿内停,甚则浊毒内蕴,脏气虚衰,易生变证,总属本虚标实之病。中医药治疗DN有独特疗效,近年来此方面研究取得了一定进展。现就近年来国内主要中医刊物有关中医药治疗DN的文献作一概述。
        1  中医病机认识
        糖尿病肾病相当于中医学“消渴病”继发的“尿浊”、“水肿”、“胀满”、“肾劳”、“关格”,与古代所谓“肾消”也有密切相关。著名中医吕仁和教授统称之为“消渴病肾病”。其中,早期糖尿病肾病患者,临床缺少特异性症状,仅仅表现为尿微量白蛋白的排出率增加,按中医的说法,是久病肾气亏虚,肾精不固,精微下流所致。临床期糖尿病肾病,肾气虚进一步加重,所以尿常规化验可以表现为蛋白阳性,更由于肾主水,肾虚气化不行,则水湿内停,所以可以表现为尿多浊沫、水肿,严重者可以表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿、胸水、腹水,即所谓“肾病综合征”表现。这种情况下,如果失于正确治疗,病情就会进一步加重,肾虚会按照虚损劳衰不断加重的趋势,呈加速度发展,气虚,阴虚,气阴两虚,可以进展为气血阴阳俱虚,肾元虚衰,则肾之脏真之气大伤,肾主一身气化的功能失常,必然会导致湿浊邪毒内留,相当于尿毒症毒素,进一步可以阻滞气机升降出入,壅塞三焦,耗伤气血,损伤五脏,所以临床可以表现为食欲减退、脘腹胀满,大便不畅,浮肿尿少,恶心呕吐,皮肤瘙痒,肢体酸痛,腿脚抽筋,烦闷嗜睡等一系列复杂症状,这就是所谓尿毒症了,中医学称之为“肾劳”、“关格”。
        时氏[1]认为DN以脾肾亏虚为本,痰瘀互结为标。正虚方面病机演变可概括为阴虚→气阴两虚→阴阳两虚,邪实方面则认为常见有外感、水湿、湿热、瘀血、浊毒等。丁氏[2]将DN病机概括为①因虚致瘀,瘀化为水;②湿热久蕴,痹阻三焦;③阴损及阳,气不化水三方面。吕氏[3]综合古今文献,认为本病主要由于消渴日久转为消瘅期的肾消,主要病机为DM治不得法,阴津耗伤,加以肾元禀赋有亏,肾阳不足,肝木失养而成肝肾阴虚,阴伤不止,兼以耗气,形成气阴两务,久则阴虚及阳,阴阳俱虚,最终肾元衰败,水湿浊毒泛滥,转为气机逆乱之关格,可出现水肿、尿浊、微小癥瘕等临床表现,以肾、肝、脾、肺、心逐次受伤。刘氏[4]认为DN病位在肾,随病程可影响心、肝、脾诸脏。病变早期以阴虚为本,涉及肝、肾;病变后期,阴损及阳,脾肾阳虚;病变晚期,肾体受损肾阳衰败,浊毒内焦而致气血阴阳俱虚。气虚血瘀则贯穿本病始终。程氏[5]认为本病由于消渴日久致脏腑阴阳气血进一步虚衰而发病,其病机为本虚标实。本虚以脾肾亏虚为主,标实主要责之瘀血、水湿、浊毒三者为患。早期病变多为气阴两伤、肝肾亏虚、瘀血阻络,病情发展则阴损及阳,脾肾俱虚,而致水湿潴留,泛溢肌肤,气虚阳损又可使血行不利,而加重瘀阻,晚期则因肾阳衰败,湿浊内停而出现浊毒上攻,形成犯胃凌心之危重症候。总之,对本病病机的认识,各家认识较为一致,多立足于气阴虚损,涉及肝脾肺肾诸脏,标实以瘀血、水湿、痰浊最多。近年来开展了对糖尿病肾病分期辨证的研究,杨氏等[6]认为糖尿病肾病的发生时由消渴迁移而致,究其病机,乃因燥热阴虚日久耗气而致气阴两虚,病情持续发展则阴损及阳而致阴阳两虚,后期出现阳衰浊毒瘀阻,故因分为燥热阴虚、气阴两虚、脾肾阳虚、阳衰浊毒瘀阻等四型。
        2  中医药治疗
        现代医学认为与糖尿病患者高血糖、体内内分泌代谢紊乱、肾小球超滤和肾小球毛细血管高灌注、非酶性糖基化作用及遗传因素有关。高血糖基础上形成的肾小球高滤过,使肾小球系膜细胞受刺激而增生,伴随着系膜细胞基质增生,加之糖尿病时,肾小球毛细血管基底膜蛋白因非酶性糖基化作用而肥厚,最终则导致毛细血管基底膜弥漫性增厚和系膜基质结节样增生,从而出现肾小球硬化症的弥漫性病变和结节性改变。中医学则认为糖尿病肾病病因除与长期消渴病高血糖有关外,与体质因素(素体肾亏,或后天劳倦过度伤肾)、情志郁结(郁怒不解,思虑过度)、饮食失宜(过食肥甘厚味、醇酒、辛辣、豆类,或咸味)也密切相关。由于糖尿病始终贯穿着热伤气阴基本病机,内热伤阴耗气,可致气阴两虚以致阴阳俱虚,久病入络,热结、气滞、血瘀、痰湿诸多病理因素互相影响,日久在肾之络脉形成“微型癥瘕”,则可致肾体受损,肾用失司,导致糖尿病肾病发生。实际上贯穿着气虚血瘀病机,并按虚、损、劳、衰的规律发展。病本在肾,进而涉及肝、脾、肺,心,终可致五脏俱病。病性多虚实挟杂。早中期气阴两虚为主,或表现为阳虚,阴阳俱虚,临床晚期肾功能不全者,湿浊邪毒内生,气血受伤,可表现为气血阴阳俱虚。
        2.1 辨证治疗
        辨证治疗为中医精髓所在,更契合“个体化治疗原则”,故为临床所常用,近年来这方面报道和研究亦有亦一定进展。时氏[1]认为DN治疗应以治本补虚主,治标祛邪为辅。结合西医学分期,认为DN早期(指Mogensen3期)可分为肝肾阴虚、脾肾气虚及气阴两虚三型。临床期(指4期)则以气阴两虚为主,可兼挟水湿、湿热、瘀血等,或正虚邪实并重。终末期(5期)则以气阴两虚、阴阳两虚为主,湿毒上逆较为突出。气阴两虚型可用参芪地黄汤,偏气虚者用七味白朮散、参苓白朮散加菟丝子、补骨脂、五子衍宗丸加参芪等,偏阴虚者用大补元煎加减,脾肾气虚型方选水陆二仙丹合芡实合剂加减,亦可用补中益气汤加补骨脂、金樱子、菟丝子等,肝肾阴虚者可用归芍地黄丸、杞菊地黄丸合二至丸加减,阴阳两虚型方用桂附地黄丸、济生肾气丸、大补元煎加龟版胶、鹿角胶、淫羊藿等。丁氏[2]分四型:①湿浊内蕴证,治予清化湿热,宣通三焦。方用麋衔白朮泽泻汤、清热渗湿汤复合。②水瘀交互证,治予和营舒瘀,化气行水。方用防己黄芪汤、汉防己煮散、调荣饮复合。


③气阴两虚证,治当益气养阴,调益脾胃,予慎柔养真汤、二至丸复合。④阴阳两虚证,予鹿茸丸以滋肾温阳化气行水。刘氏[4]分三型:①肝肾气阴两虚,湿瘀内阻,应用芪蛭地黄汤(黄芪、水蛭、大黄、黄连、玉米须、黄精、山茱萸、太子参、天花粉、麦冬、地骨皮、益母草),并认为此证型多出现于早期DN。②脾肾两虚,气血双亏,方用参芪附黄汤(人参、黄芪、附子、大黄、玉米须、茯苓、蚕茧、肉桂、水蛭、益母草、当归),认为此证多见于临床期DN。③阳虚水泛,浊阴上逆,气血阴阳俱虚,治宜济生肾气丸加减。程氏[5]认为,早期应以健脾益气,补肾养肝,滋阴活血为治疗要点,辨证选择参芪地黄汤、杞菊地黄汤或桃红四物汤加减;中期宜健脾补肾,活血利水为治疗关键,方选金匮肾气丸、济生肾气丸、实脾饮加减;后期应予动态辨证,随证选用苓桂朮甘汤、真武汤、桃核承气汤、大黄附子汤等。固摄尿蛋白可用黄芪、山茱萸、芡实、金樱子;利水常用桑白皮、冬葵子、车前子;泻浊用熟大黄、桃仁、肉苁蓉、佩兰、泽兰、茵陈等。鲁氏[7]治疗30例DN,分为五型:肝肾阴虚予六味地黄汤加味,气阴两虚予参芪地黄汤或生脉散加味,脾肾气虚用补中益气汤加味,脾肾阳虚予真武汤加味,阴阳两虚予金匮肾气汤加味。并强调补气、温阳、活血等法。
        2.2单方治疗
        2.2.1 经典方剂
        张基栋氏[8]将栝蒌瞿麦丸(《金匮要略方论》)改为汤剂治疗23例DN患者。以24小时尿蛋白、BUN、Scr、空腹血糖及口干、水肿等为观察标准,治疗1个月后,17例显效,4例有效,2例无效。虞氏等[9]选用鹿茸丸(《三因极一病证方论》)加味治疗DN38例,以空腹血糖、尿微量白蛋白、24小时尿蛋白为观察指标,显效20例,有效14例,无效4例,总有效率89.7%。张永华氏[10]等用桃红四物汤治疗21例DN,并与另外23例无肾脏改变的DN患者对照,结果发现DN患者的血液流变指标明显高于无肾病组。经六周治疗后,又明显低于对照组,且24小时尿蛋白、Scr等指标及临床症状均有明显改善。王氏[11]以补阳还五汤(《医林改错》)加味治疗DN34例。参照国家中医药管理局制定的中药治疗慢性肾炎的指导原则制定疗效标准,治疗后近期显效13例,有效16例,无效5例,总有效率85.3%。楼氏等[12]认为DN病机多以阴液亏虚为本,燥热偏胜为标,并常有“久病络瘀”的特点,故选用《兰室秘藏》中活血润燥汤治疗DN,共治疗30例,疗程42天,以尿蛋白、血Scr、浮肿程度等作为观察指标,显效4例,有效18例,无效8例,总有效率40%,疗效优于西药对照组。方氏[13]以金匮肾气丸加用活血药(丹参、当归、红花、水蛭)及黄芪,治疗DN23例,随证加减(潮热盗汗者加知母、地骨皮,目糊头昏加枸杞子、杭白菊,四肢麻木加桑枝,下肢痈疽加蒲公英、紫花地丁、忍冬藤),观察UAE、血糖及临床症状,疗程1个月,总有效率82.6%,明显高于西药对照组。李氏[14]以大黄庶虫虫丸(北京中药五厂成药)治疗早期DN老年病人(60~78岁)41例。治疗4周,观察空腹血糖、尿蛋白排泄率(UAER)、血小板最大聚集率(MAR)、血浆TXB2和6-keto-PGF1a,中药治疗组空腹血糖、UAER、6-keto-PGF1a的下降幅度明显大于西药对照组,对照组治疗前后MAR无变化,而治疗组则明显降低。从而认为该药治疗早期DN机制可能与抑制血小板活化和调节血栓素、前列腺素平衡有关。
        2.2.2 现代验方
        屠氏[15]以补肾活血的基本方(黑附块、炮姜、熟地、山萸肉、黄芪、党参、茯苓、山药、当归、丹参、益母草、五味子、芡实、首乌、枸杞子、赤小豆、猪苓、陈葫芦)随证加减(鼻衄加丹皮,血压偏高加珍珠母、青葙子,胸闷痛加降香)治疗DN。与对照组比较,24小时尿蛋白、总胆固醇、血浆粘度等有显著差异,而肌酐、全血粘度、血浆白蛋白等无差别。董氏[16]以肾衰颗粒(大黄、生水蛭、冬虫夏草)治疗DN伴慢性肾功能不全37例,疗程3个月,患者症状改善,并认为方中大黄通腑泄浊,生水蛭活血化瘀,冬虫夏草补肾正合DN本虚(脾肾亏虚)标实(湿毒瘀血)之病机,故有此效。胡元奎等[17]自制益肾通络合剂(桃红四物汤加蜈蚣、仙灵脾、车前子等)治疗DN40例,总缓解率87.5%,认为本病在早期使用活血化瘀方法可显著提高疗效。刘启庭等[18]用糖肾康(蚕茧、玉米须、黄芪、人参、茯苓、丹参、水蛭、续断、益母草、大黄、黄连)为基本方,随证加减治疗DN48例。分为三型:①肝肾气阴两虚,湿瘀内阻型,加太子参、天花粉、山萸肉、黄精。②脾肾阳虚,气血双亏,加仙茅、仙灵脾、肉桂、当归。③阳虚水泛,浊阴上逆,气血阴阳俱虚,加附子、肉桂、车前子、葶苈子、泽泻。若血压偏高加天麻、钩藤、石决明,大量蛋白尿重用黄芪、续断、砂仁。按1991年全国消渴病学术会议制定的疗效标准,显效15例,良好21例,无效12例,总有效率75%。白氏[19]以芪蝉地黄汤(黄芪、蝉蜕、熟地、山萸肉、茯苓、益母草、地龙、白茅根)为主,随证加减(脾肾阳虚型加鹿角霜、淫羊藿、附片,肝肾阴虚加生地、知母、丹皮、枸杞、菊花,水肿明显加椒目、大腹皮、猪苓,小便涩痛不利加车前仁,滑石等等)治疗54例DN。疗程15~100天。观察24小时尿蛋白、BUN、Scr、血清白蛋白、血清胆固醇、低密度脂蛋白等指标,取得了一定疗效。唐氏[20]运用川芎嗪治疗DN患者38例,发现其可增强糖尿病病人对胰岛素的敏感性,改善糖代谢。
        3  问题与展望
        如上所述,中医治疗DN研究在病机认识、临床和实验研究上均取得了相当进展。中医药治疗各期DN不仅能显著改善症状,亦在临床实验室指标上体现其疗效。并且已有学者开始了临床疗效作用机理的初步探讨。总结以往文献,认为今后研究应注意严格科研设计,例如设立对照、随机分组、明确DN分期、采用权威的疗效标准等;注重文献复习,避免低水平重复研究,重视阴性结果的报道;对已经小规模研究证实疗效的方药应争取开展多中心协作研究。DN一旦出现临床蛋白尿,其发展为肾功能不全的病理过程即不可逆转,故早期诊断及时治疗十分重要,所谓“上工治未病”,在经典方剂中筛选和寻找对逆转早期DN肾脏病理进展确有作用的方药,并进一步从分子生物学和分子遗传学等方面探讨其机理,恐为今后研究的重要方向之一。

参 考 文 献
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