老年急腹症的诊断与治疗分析

发表时间:2011/5/5   来源:《中国健康月刊》2011年第4期供稿   作者:王向阳 周初萍
[导读] 探讨老年急腹症患者的临床特点及治疗。
王向阳 周初萍(山西省长治市第三人民医院 046021)
【摘 要】 目的 探讨老年急腹症患者的临床特点及治疗。方法 回顾我院131 例老年急腹症患者的临床资料及治疗情况。结果 手术105 例,非手术26 例,治愈118 例,自动出院7 例,死亡6 例。结论 老年急腹症患者临床表现不典型,合并症多,病情进展快,死亡率高。临床医师力求早诊断﹑早治疗﹑早手术,并做好围手术期处理,可提高治愈率。
【关键词】 老年急腹症;诊断;治疗
Elderly acute abdominal disease diagnosis and treatment analysis.
WANG Xiang—yang, ZHOU Chu—ping. The Third People's Hospital of Changzhi, 046021 China.
[Abstract] Objective To explore the clinical features and treatment of senile acute abdomen. Methods Trace back 131 cases of clinical data and treatment. Results 105 cases were operated,26had no operation, 118were cured, 7 went out of hospital voluntarily, 6 dead. Conclusion Senile acute abdomen has no classical clinical symptoms, with many complications, speedy development, and high lethal rate.The doctors shall grasp best chance for operation,while making good peri-operational period nursing to improve cure rate.
[Keywords] senile acute abdomen; diagnosis; treatment
        随着我国人口逐渐的老龄化,老年急腹症发病率不断增加,可占同时期急腹症总数的29.8%。急腹症是外科常见的急诊,主要表现是腹痛,同时可伴有其他的症状,如发热、腹泻、呕吐﹑便秘等,这些症状往往是诊断或鉴别的依据。只有掌握老年急腹症的特点,采取正确有效的诊断和治疗措施,才能减少漏诊、误诊,提高老年急腹症的救治成功率[1]。我院普外科自1990 年1 月至2009 年6 月共收治老年急腹症131 例,现对其临床特点及诊治体会进行回顾性报告并分析如下。
        1 临床资料
        131 例老年急腹症患者中男性78 例,女性53例。60~69 岁70 例,70~79 岁49 例,80 岁以上12 例。最高87 岁,平均72 岁。其中急性阑尾炎41 例(化脓型20 例,坏疽穿孔型18 例,阑尾脓肿型3 例),胃十二指肠穿孔11 例(溃疡7 例,肿瘤4 例),急性肠梗阻26 例(腹外疝嵌顿7 例,粘连性10 例,肠道肿瘤9 例),急性胆囊炎、胆囊结石30 例,急性胰腺炎6 例(水肿型4 例,出血坏死型2 例),上消化道出血8 例,外伤性肝脾破裂、肠穿孔4 例,其它急腹症5 例。合并症:高血压病42例,慢支肺气肿、肺心病40 例,糖尿病16 例,冠心病7 例,慢性肾功能不全2 例。
        2 结果
        有105 例行手术治疗,其中急诊手术46 例。非手术治疗26 例。术后并发心肺功能不全32 例,多脏器功能衰竭10 例,切口裂开5 例,并发胆瘘及肠瘘4 例,急性肾衰3 例,休克2 例,治愈118例,自动出院7 例,死亡6 例。
        3 讨论
        3.1 老年急腹症的特点
        老年急腹症常见为胆道疾病、急性阑尾炎、肠梗阻、溃疡病急性穿孔等。由恶性肿瘤引起的老年急腹症明显高于青壮年。一些急腹症在青壮年少见,而在老年人则明显增多,如闭孔疝、血管性急腹症如腹主动脉瘤破裂,肠系膜血管阻塞等。某些老年急腹症同时并存两种外科疾病[2],如结肠癌并存急性阑尾炎等。
        3.1.1 临床表现不典型
        老年人神经细胞兴奋性降低,感觉功能减退,致使老年病人对腹痛敏感性差,在伴有糖尿病的老年患者感觉功能减退更为明显。因此,老年急腹症患者表现与青壮年有明显差异,常呈现临床表现与病理变化的不平行。其局部症状少,全身症状一般也较轻[3]。如急性化脓性阑尾炎可能没有任何消化道症状,阑尾炎已穿孔且无明显自觉性疼痛。消化道穿孔数小时,已有广泛腹膜炎,临床查体却无明显腹肌紧张,压痛反跳痛也不明显。有时腹腔已有明显的化脓感染,发热却不明显,血白细胞也无明显增高等。所以常常造成急腹症诊断延误,丧失抢救良机。
        3.1.2 病情变化快
        由于老年患者体质虚弱,脏器的退行性病变,各种屏障功能明显减弱,免疫功能低下,机体抗病能力和抗感染能力下降,所以在老年急腹症患者,病情变化快,且全身感染中毒症状较重,[4]病情凶险,病程进展快。老年人急性阑尾炎就诊时发生穿孔及坏疽者可达51%,明显高于中青年患者。有些患者在无任何消化道症状及病史情况下,突然出现消化道穿孔或大出血。老年溃疡病急性穿孔者,如得不到及时诊治,会迅速发生休克、多器官功能衰竭,死亡率明显增高。
        3.1.3 并发症多
        老年急腹症患者常同时伴有多种疾病,造成症状重叠,掩盖急腹症的体征,增加了诊断和治疗的复杂性。老年人患急腹症时也常会使旧病复发、加重。由于老年急腹症常加重伴发病的病情,即使手术顺利,在术后也往往死于伴发病。老年急腹症患者术后最常见的是肺部并发症,其次是心血管并发症。老年急腹症手术的并发症和死亡率与胸部手术是相仿的。多系统器官衰竭常是老年急腹症治疗最棘手的问题[5]。
        3.1.4 治疗困难
        老年急腹症患者常伴有心肺功能不全,使补液受到限制,脱水和休克难以纠正;急腹症时使用抗生素,在老年人更易引起菌群失调;老年患者肝肾功能不全造成药物毒性积蓄,使肝肾功能进一步恶化;药物刺激,容易引起老年人胃肠道出血。药物副作用和不恰当的用药会增加老年急腹症患者的并发症和死亡率。外科手术对老年急腹症患者死亡率有影响的因素包括急诊手术、手术部位以及患者手术时的体质状况等。急诊手术对患者的危险可增加3~10 倍。


        3.2 诊断及治疗
        3.2.1 早期诊断和鉴别诊断
        对老年急腹症的处理应特别注意患者症状、体征与病理改变不相符合的临床特点。切忌急于抢救治疗而忽视必要的全面检查,疏漏有意义的体征而造成误诊。要克服不重视病因诊断而偏重于手术探查的思想。高度重视询问病史,仔细的体格检查,严密观察病情变化,动态观察对了解病情更可靠。正确的利用各种辅助检查。对疑难老年急腹症,行B 超检查可探查到直径大于6mm 的阑尾,如发现周围液性暗区,对急性阑尾炎的准确性可达71~97%。此外,B 超检查对排除回盲部肿瘤也有重要帮助。但B 超会因腹腔积气、积液稠厚而造成假阴性结果[6]。CT 对急性阑尾炎的准确性>87%,特异性>95%,准确度为93~98%。腹腔穿刺术对诊断急腹症有着非常重要的诊断价值。根据腹穿抽出的液、量、气味、颜色以及化验检查结果来判断其病因、病理,作出正确的诊断。
        随着微创外科技术的发展普及,腹腔镜对于提高急腹症诊断的准确性有很大帮助,腹腔镜能准确鉴别急性阑尾炎、急性盆腔炎、急性胆囊炎、消化道溃疡穿孔、肠系膜缺血性坏死,特别对急性胰腺炎的诊断及其病情能做出准确判断,从而及时调整治疗方案。大部分患者可在镜下完成手术,不需要手术处理的患者则避免了不必要的开腹探查[7]。随着腹腔镜技术的提高,其及时确诊和早期手术治疗急腹症的价值也得到公认[8]。
        3.2.2 外科治疗
        外科老年人急腹症一经确诊,应根据病人情况进行综合判断,制定切实可行的治疗方案。对于老年人,决定是否手术关系重大。患者年龄本身不是造成老年人手术治疗的危险或导致死亡的原因,关键在于了解病人生理器官及组织功能状态是否良好。只要患者的情况能够耐受,就应果断、及时地进行手术治疗。老年急腹症手术风险大,应如实向家属交待手术利弊,使家属与医生在相互理解基础上共同分担手术风险,果断决策,以赢得最佳手术治疗时间。
        3.2.3 围手术期处理
        针对老年急腹症的病理生理特点,做好围手术期处理是提高救治成功率的首要条件。为保证合理选择麻醉和手术方式,应对患者主要脏器功能进行检测、判定。术前应对合并疾病给予应急性治疗。对高血压、冠心病者,术前有效的治疗使血压下降并控制在一定水平,改善心脏功能和冠状动脉血供,有利于麻醉和术中循环功能的稳定,保证病人安全渡过麻醉及手术,减少高血压病人术后并发症发生率。有心肌梗塞者,围手术期内最大问题是再度梗塞,特别是对心肌梗塞发作1~2 个月内的老年急腹症患者,更要全面分析、判断手术耐受情况,进行严密心电监测和充分的治疗。老年急腹症患者应进行术前肺功能评价,动脉血气分析是了解呼吸系统功能和内环境稳定的重要方法。有呼吸道合并症者,应尽快给予抗生素并维持血中有效浓度,并有效地清理呼吸道,采取综合措施控制呼吸道感染。控制血糖水平,纠正水电解质平衡紊乱,改善营养状况,对老年急腹症的围手术期治疗都是至关重要的[9]。
        3.2.4 术式的选择
        手术在老年急腹症治疗中占据重要地位,老年急腹症需急诊手术者占60~85%。老年人急腹症手术治疗,不仅要注意局部病变情况,更要细致分析全身状态和重要脏器的功能,有无合并症,预定进行手术的侵袭大小及手术必要性等。老年急腹症如能经保守治疗争取择期手术比急诊手术病死率会明显降低。但需急诊手术者,应不失时机的尽早手术。对大出血、血管栓塞、重症急性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、肠扭转等应立即手术。对早期腹膜炎、非绞窄性肠梗阻、急性阑尾炎等可进行适当准备后手术。不要延误手术时机。老年急腹症的术式选择应以安全、简单、有效和尽量减少并发症为原则。对于已确定能手术治疗的病人,应以简单而又能解决主要问题为原则。对高度危险性病人,在符合总治疗原则的前提下,为保证手术安全,将手术分期、分步进行也是必要的,如对肠梗阻者先行肠造口;临床表现轻微,并发症较多、较重者,首先积极治疗并发症,充分做好手术前准备,争取有利时机再行手术治疗[10];临床表现危重、并发症较多者,不宜强行手术。老年急腹症再次手术将大大增加患者死亡率。胆道感染病人,先做外引流手术,视病人情况再行二期手术治疗。
        腹腔镜手术创伤小,全身应激反应轻和对免疫系统影响小。高龄患者的腹腔镜手术应由操作熟练和经验丰富的医师进行,从而缩短手术时间,减轻手术对患者的损伤,加快术后康复,减少并发症[11]。
        3.2.5 术后并发症防治
        切口裂开或感染是老年人急腹症常见的术后并发症,术中注意防止对切口的污染,关腹前冲洗手术切口,并行减张缝合,适当延迟切口拆线时间。老年急腹症术后要特别注意防治肺部感染,保持呼吸道通畅,选用适当的抗生素,给予超声雾化吸入帮助排痰,小面积肺不张可以在鼓励和协助吸痰后得到改善。术后控制血糖水平对防治并发症十分重要,病人禁食、静脉补液期间,应注意随时调整胰岛素用量及液体成分,防止血糖水平过高或过低。手术后应加强营养支持治疗,严密监护观察,尽量避免发生术后并发症也是降低死亡率的关键。
        总之,遇到老年急腹症患者,仔细地询问病史,认真地分析病情,制定合理的治疗方案,是减少老年急腹症死亡率﹑提高治愈率的关键。
参考文献
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(收稿日期:2011—03—21)
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