张燕
合肥市第一人民医院 安徽 合肥 230031
摘要：目的：探究慢性肾衰竭血液透析患者深静脉置管的疗效及护理配合情况。方法：选取2018年1月~2020年1月间来院接受血液透析治疗的慢性肾衰竭患者作为实验研究对象，梳理分析病历资料，挑选出符合实验要求的102例患者进行入组实验，采用随机数字表法分为A组（26例）、B组（26例）、C组（25例）及D组（25例），分别接受股静脉置管、髂外静脉置管、颈内静脉置管及锁骨下静脉置管。对比分析患者置管时间及并发症发生率的组间差异性。结果：在置管时间方面，A组患者的置管时间最短，明显短于其他三组，D组患者的置管时间最长（p<0.05）。在并发症发生率方面，A组患者的并发症发生率明显高于其他三组，组间对比差异显著（p<0.05）。结论：四种深静脉置管方法均有各自的优势和应用条件，在具体的临床实践中可根据患者的实际情况选取相应的置管方法，均可作为理想的临时性血管通路而发挥出治疗效果。
关键词：慢性肾衰竭；血液透析；深静脉置管；护理配合
Abstract: Objective: To explore the efficacy and nursing cooperation of deep vein catheterization in chronic renal failure hemodialysis patients. Methods: from January 2018 to January 2020 between to hospital for blood dialysis treatment of chronic renal failure patients as experiment object, carding analysis of medical records, selected to meet the requirements of the 102 patients into the group of experiments, using the random number table method is divided into group A (26 cases) and group B (26 cases), group C (25 cases) and group D (25 cases), respectively accepted venipuncture and external iliac venipuncture, internal jugular vein catheter and subclavian venipuncture. The difference of catheterization time and complication rate among the groups was compared and analyzed. Results: In terms of catheterization time, group A had the shortest catheterization time, significantly shorter than the other three groups, and group D had the longest catheterization time (P <0.05). In terms of the incidence of complications, the incidence of complications in group A was significantly higher than that in the other three groups, and the difference between groups was significant (P <0.05). Conclusion: The four deep vein catheterization methods all have their own advantages and application conditions. In specific clinical practice, the corresponding catheterization methods can be selected according to the actual situation of patients, and all can be used as ideal temporary vascular access to play a therapeutic effect.
Key words: chronic renal failure; Hemodialysis; Deep vein catheterization; Nursing cooperation
慢性肾脏病是临床肾内科较为常见的病症，目前对于其发病机理尚未形成统一的认识，随着病情的发展，慢性肾脏病将逐步发展为慢性肾衰竭，此时患者多伴有的肾功能障碍，甚至发展为尿毒症[1]。目前临床上对于该病的治疗主要以血液透析为主，定期的血液透析可确保排除患者体内毒素，延长患者生命，血液透析将伴随患者的整个生命周期[2]。动静脉内瘘是临床血液透析治疗患者经常利用的血管通措施，在具体的临床实践中发现，多数病情危急的患者，需要通过临时性血管通路立即建立透析治疗通路，因此临时性血管通路是临床上一种重要的过渡性方法[3-4]。根据患者置管部位的不同，可分为股静脉置管、锁骨下静脉置管、颈内静脉置管等。不同的置管方法对于患者的治疗效果和预后结局均具有相应影响，患者的置管留置时间、并发症发生率也均具有差异性。本次研究探究不同部位深静脉置管的临床疗效，以期明确不同深静脉置管途径的临床应用特点，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2018年1月~2020年1月间来院接受血液透析治疗的尿毒症患者作为试验研究对象，纳入标准：①临床确诊为慢性肾衰竭患者；②认知功能正常，具备基本的听说读写能力；③自愿加入本次研究且签署知情书。排除标准：①合并其他器质性病变患者；②对试验用药过敏或禁忌症患者；③病例资料不全患者。梳理分析病例资料，挑选出符合试验要求的102例患者进行入组试验，采用随机数字表法分为A组（26例）、B组（26例）、C组（25例）及D组（25例），分别接受股静脉置管、髂外静脉置管、颈内静脉置管及锁骨下静脉置管。对比分析患者置管时间及并发症发生率的组间差异性。受试个体基线资料的组间对比无显著差异（p>0.05），具有可比性。见表1。
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1.2操作方法
（1）置管方法：利用直头双腔导管对患者进行股静脉、髂外静脉置管，导管选取长度为19cm的F11.5型，在具体操作环节要确保导管直达患者下腔静脉，能够起到减少再循环的作用。选取长度为13cm的F11.5型导管给予患者实施颈内静脉、锁骨下静脉置管。严格控制手术操作条件，保障操作环境无菌。（2）穿刺方法：①股静脉穿刺置管：穿刺点的选择以患者髂前与耻骨连线交界位置为主，也可在患者的股动脉内侧进行穿刺点的定位。②髂外静脉穿刺置管：在患者的腹股沟进行穿刺点的定位，以距离中点2.0cm附近为宜。③颈内静脉置管：选取患者胸锁乳突肌三角形顶点定位为置管的穿刺点。④锁骨下静脉置管：以患者的锁骨部位选取置管的穿刺点，具体定位可根据患者的实践情况选取锁骨中内三分之一、锁骨下1.0cm。通过导引钢丝将导管置入，见回血后进行管道夹闭。对于患者伤口进行消毒处理，遵循无菌操作流程进行透析治疗。（3）血液透析方法：透析前静脉通路开放时对管口进行充分消毒，按照正确顺序留置导管，采用“先抽后冲”的方式对导管进行冲洗，透析结束后对导管再次清洗，将导管放置在20ml以上的生理盐水中浸泡并冲洗，清除残留血液。透析液选取碳酸盐，透析过程中注意调节流量和药物剂量，血流量控制在200～250ml/min之间，透析液流量500ml/min，肝素首剂量为1mg/kg体重，可根据患者机体状况进行适当添加，剂量增加的时间梯度以8～12mg/h为宜。
1.3观察指标
（1）置管时间：统计分析患者静脉留置导管时间，从静脉插入开始到导管拔出为统计周期。（2）并发症发生率：观察患者血液透析治疗过程中出现感染、深静血肿等透析相关并发症的发生情况。
1.4统计学分析
采用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计数资料采用百分比（%）表示，组间对比行χ2检验；计量资料用x±s表示，采用方差分析，组间两两比较用q检验。以P<0.05为差异有统计学意义[5-6]。
2结果
2.1患者导管留置时间的组间比较
A组患者的导管留置时间最短，明显短于其他三组（p<0.05），D组患者的置管时间最长。见表2。
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2.2患者并发症发生率的组间比较
除了血肿的发生率组间对比无显著差异外，其他四项观察指标组间对比差异均显著（p<0.05），其中A组患者的各项并发症发生率均明显高于其他组。见表3。
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3讨论
3.1预防感染的护理
留置导管被称为是血液透析治疗患者的生命通路，临床上一直以来强调延长导管使用寿命对于提升血透治疗效果及改善患者预后结局的重要意义，通过加强对导管的护理规范性，可有效降低导管感染的风险性，对于延长导管使用寿命具有积极意义[7]。本次研究结果表明，A组患者的感染发生率为23.08%，明显高于其他三组患者，结果提示，股静脉置管破坏了患者静脉正常状态，提升了静脉感染的风险性。在具体的护理实践中应重点做好以下防控措施：（1）预防穿刺口感染：对穿刺部位作好清洁和消毒，密切观察穿刺点位的状况，使局部保持通风透气，避免汗液刺激，可采用无纺布敷贴进行保护，注意更换药物时避免触动导管，以免对穿刺口造成刺激而诱发感染。（2）皮下隧道感染的预防：密切观察患者的体征状况，一旦发现患者穿刺点伴有红肿、触痛、渗液或流脓等症状时应立即向主治医师汇报，以免耽误治疗而诱发菌血症。（3）预防导管感染：导管感染时患者临床表现为高热、寒战等症，应对导管进行细菌培养，选取相应的抗生素药物进行对症治疗。
3.2出血的护理
有研究指出[8]，多数血液透析治疗患者均伴有血小板降低症状，导致导管处出现渗血情况，护理过程中要密切关注患者渗血情况，在对患者进行止血处理的同时，可给予患者鱼精蛋白治疗，必要时采取压迫止血或冰袋冷敷；引导患者透析后卧床休息，避免剧烈运动。
3.3血流不通畅的护理
在透析治疗过程中一旦患者导管出现打折或导管贴壁将造成血液流通受阻，此外，导管内部血栓也将诱发透析通路的堵塞，将给正常的透析治疗造成不良影响[9]。本此研究结果显示，髂外静脉置管患者的血流量明显高于其他组，表明髂外静脉置管对于预防血流阻塞具有积极作用，而股静脉置管患者的血液流通受到的影响最为严重。针对血流受阻的症状可通过调整导管位置的方法进行缓解，当调换导管的动静脉时可导致无效循环，从而影响透析效率[10-11]。本次研究结果表明，股静脉置管患者血栓发生率明显高于其他三组，这可能与患者股静脉穿刺部位的生理构造有着密切关系，患者股静脉穿刺点的皮肤不平整，穿刺后导致穿刺点难以完全密闭，此外，股静脉血液流动较慢，容易造成血小板的局部积聚，长时间的积聚将造成血栓形成。因此置管后应检查确认管路的流通状态，引导患者保持正确的体位，避免挤压导管，防止因静脉压力变化造成的血液反流。在透析结束后，根据患者实际情况选取相应浓度的肝素进行封管处理，若患者处于高凝状态，可选用肝素原液进行处置，注意封管前应对导管进行充分的清洁，可选用生理盐水进行冲洗，直到没有血迹残留为止，在进行肝素生理盐水推注过程中要特别注意做到在正压状态下进行夹闭，合理选择肝素浓度和剂量，密切关注血液回流状况和尖端凝血情况，若导管出现血栓可选用相应的溶栓治疗措施，若溶栓溶液无法发挥效果，可通过导丝进行疏通并更换导管，绝对不允许将血栓强行注入患者静脉，以免导致患者出现血管栓塞及其并发症[12]。
综上所述，本次研究所探究的4种置管方法均有各自的优势和适用条件，在具体的应用过程中应根据患者的具体情况进行对症治疗，方可做出科学的选择。锁骨下静脉置管的缺点是容易导致患者出血，对于医师穿刺置管的操作技术要求高，其也具有较为明显的优势，留置导管使用寿命长，血液流通性好，不易造成管路栓塞和感染。髂外静脉置管则对操作技术要求较低，但容易诱发患者出现血肿、渗血等并发症。股静脉置管则不容易出血，但对患者的血液流通情况影响较大，导致患者的感染发生率高。因此，针对因慢性肾脏病行血液透析治疗的患者应根据患者的病情特点选取相应的治疗措施，护理人员需要在患者进行透析治疗过程中对导管进行保护，规范护理流程，积极应对不良事件的发生。
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