杨世彰 何利平
华亭市第一人民医院 甘肃华亭 744100
【摘 要】消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。本病论病变脏腑既责之于肺燥、胃热、肾亏，更要重视脾虚在本病发病机制中的重要性。本文从禀赋不足、饮食失节、失治误治三方面论述消渴病责之于脾虚的病因病机，以及由此在消渴病的治疗起一定的指导作用。
【关键词】脾虚；消渴病
消渴是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。消渴之名，首见于《素问·奇病记》，“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于脾胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甜也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人生内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”消渴的病因病机较为复杂，在中医学中，消渴病分为上·中·下三消论治。《灵枢·本脏》云“心脆则善病消瘅热中。肺脆则苦病消瘅易伤。肝脆则苦病消瘅易伤。脾脆则苦病消瘅易伤。肾脆则苦病消瘅易伤。”而近代名医张锡纯曰“消渴一证，方有上中下之分，其论皆起中焦”消渴的发生与脾胃关系密切。笔者认为消渴病的发病与脾虚功能失调有很大的关系，在此笔者论述消渴病发病的病因病机、相关症候及分型论治与脾的关系。
1 脾虚与消渴病辨证论治
1.1 脾虚湿困证
此类患者多为年老体虚、形胖湿盛之人，早期多过食肥甘辛辣或饮酒过度，“饮食自倍，脾胃乃伤”，过多的肥甘厚味不得正常运化，反而酿生湿浊，困遏脾气，造成脾虚湿困。因脾主升清，布散水谷之精微。脾不升清，则精微不布，可见血糖升高；精微不布，聚湿伤脾，中焦气滞，则见纳差，胃脘胀满；湿聚化热，则口渴苔黄腻。后病变日久，终致脾气亏虚，运化乏源，上不能输津液于肺，导致口渴喜饮；脾胃相为表里，脾虚致胃燥，显现胃火炙热之多食之侯；下不能布津于肾，从而出现多尿之症。
医案举例：殷××，男，31岁，工人。2012年2月16日就诊。患者诉口渴多饮，易饥易食，小便频数，体重下降4月余。追问病史，患者告知平素喜食辛辣，嗜好烟酒。门诊测空腹血糖13.36mmol/L，尿糖（+++）。观其舌质淡，苔薄黄，脉濡缓。辨病辩证诊断为：消渴，证属脾虚湿热内生。治当清热化湿，健脾和中。方选藿朴夏苓汤加减。
藿香10g，厚朴10g，法半夏9g，茯苓10g，丹参12g，黄连5g，黄芪6g，薏苡仁12g，葛根10g，滑石12g，黄柏9g，以上诸药，水煎服，一日一剂，一日两次。并嘱其控制饮食，配合食疗，如茯苓炖鸡汤等。治疗2月余，病情缓解，饥饿感明显减轻，小便次数减少，体重略有增加，再次测空腹血糖：7.6mmol/L，尿糖（+）。
1.2 脾虚肝郁证
《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。
”《灵枢·本藏》提出：“脾脆善病消瘅易伤。”说明先天禀赋薄弱，脾虚是引起消渴病的内在原因，也反映了消渴病是一种与遗传因素、体质因素有关的疾病。脾虚不能输精于胃，胃中燥热则消谷善饥。［1］脾主运化，脾虚不能输精于肌肉、四肢，则多食消瘦，倦怠乏力。复因情志不调，抑郁伤肝，肝属木，脾为后天之本，脾虚无以濡养肝阴，故表现为胁痛腰酸、口干咽燥、便干难行等临床症状；肝藏血，开窍于目，肝阴血不足，不能濡养，故表现为头昏目晕，口干咽燥，全身乏力，便难；舌质红，苔薄而干，脉弦数均为脾虚肝郁之象。
医案举例：张××，男，53岁，职员。就诊于2012年3月20日。患者诉患有糖尿病十余年，交替服用“消渴丸、二甲双胍缓释片、拜糖平、优降糖、糖适平”等，空腹血糖一直控制在7-8mmol/L；近三月来头昏目晕，二耳时鸣，口干咽燥，全身乏力，胁痛腰酸，大便干结难行，脉弦细偏数，舌质红，苔薄而干。仔细询问病史，患者告知自幼饮食欠佳，食欲差，体型消瘦。测空腹血糖：7.7mmol/L，尿糖（+）。中医辨病辩证诊断为：消渴病，证属脾虚不运所致脾虚肝郁证。治当以疏肝健脾。方药给予：柴胡12g，苍术9g，薏苡仁10g，香附10g，川楝子9g，山药10g，茯苓20g，白芍5g，炙甘草6g，以上诸药，水煎服，一日一剂，一日两次。并嘱其糖尿病饮食，平日畅情志。治疗一月后，诸症缓解，测空腹血糖：7.1mmol/L，尿糖（+）。
2 体会
笔者跟老师在临床中所见治疗消渴病中，消渴病应辨证分析，常分为脾虚湿困证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证。在治疗脾虚湿困证时选用藿朴夏苓汤：藿朴夏苓汤中藿香、厚朴、半夏、茯苓、薏苡仁等芳香化湿，治病之本也；加用滑石、葛根、黄连、黄芪等滋阴清热，治病之标，标本同治，因此收效较好；在治疗肝郁脾虚证时给予柴胡，苍术，香附，川楝子，等品疏肝以治病之本，给予薏苡仁，山药，茯苓，白芍等补脾之品以治病之本，故疗效较好；在治疗脾肾阳虚证时选用熟地黄、山茱萸、补骨脂、山药、何首乌、远志天、桂枝等补肾健脾温阳，治病之本，配合天花粉、陈皮、制半夏、茯苓等化湿生津之品，标本同治，收效显著。总之，在临床中，治疗消渴病应辨证论治，治疗时因分清阴阳虚实，辨证加减药物。
综上所述，笔者认为，关于消渴病的中医研究，尤其要重视“脾虚”在消渴病发病及治疗中的重要性。虽说消渴病以“阴虚为本，燥热为标”，但笔者在此认为，脾的运化、输布津液功能失调，为消渴病的主要发病原因之一，广州中医药大学熊蔓琪教授［2］也认为消渴病的发病脾虚尤为重要，他认为消渴病发病应重视三个方面，一是素体脾虚，复因饮食不节，过食肥甘辛辣或饮酒过度，酿生湿浊，造成脾虚湿困；二是年老体虚，形胖湿盛之人，又因劳倦所伤，而致脾气虚弱；三因失治误治，过用滋腻或苦寒之品，损伤脾气。此三方面的因素，综合导致了脾的运化、输布津液功能失调，从而出现消渴病的各种症候，包括有脾气虚弱证、脾虚肝郁证、脾肾阳虚证等；因此在治疗中可以指导医者在治疗消渴病方面，旨在恢复脾的运化、输布津液功能，在此基础上，综合运用清肺润燥养阴补肾疏肝等药物及配合饮食调节、运动等治疗方法，以期消渴病患者临床症状缓解，病情好转，从而提高生活质量。
参考文献：
[1] 魏刚.消渴病与脾胃关系溯源[J].辽宁中医杂志,2006,6(06):03-12.
[2] 高产彬.赵翠芳.周晖,等.古今糖尿病医论医案选[M].人民军医出版社，2005(1):5-360.