[摘要]目的：探讨腓骨肌腱滑脱症的损伤机制，临床特点和治疗，减少早期误诊。方法：回顾近2年间收治 1 例腓骨肌腱滑脱症及相关文献。分析腓骨肌腱的解剖关系及跟骨骨折时解剖位置的改变。用磁共振扫描观察在跟骨骨折时的解剖位置。结果：跟骨骨折导致跟腓韧带跟骨处止点断裂，引起跟骨肌脱位。结论：跟骨骨折引起腓骨肌腱滑脱。了解跟骨折后形态变化，有助于早期确诊。
[关键词]腓骨肌腱滑脱；跟骨骨折；踝部损伤；漏诊
Calcaneal fracture with peroneal tendon slippage: a case report
Abstract Objective: To explore the injury mechanism, clinical characteristics and treatment of peroneal tendon spondylolisthesis to reduce early misdiagnosis. Methods: A case of fibular tendon spondylolisthesis and related literatures reviewed in the past 2 years were reviewed. The anatomical relationship of fibula tendon and the change of anatomical position of calcaneus fracture were analyzed. The anatomical position of the calcaneus fracture was observed with a magnetic resonance scan. Results: The calcaneus fracture caused the calcaneal ligament rupture at the calcaneus, causing dislocation of the calcaneus muscle. Conclusion: The fracture of the calcaneus causes the peroneal tendon to slip. Understanding the morphological changes following a fracture can help early diagnosis。
[Key words]Peroneal tendon slippage; Calcaneal fracture; Ankle injury; In diagnosis
[中图分类号]R？ [文献标识码]A
腓骨肌腱滑脱症是指腓骨肌腱从外踝后方正常位置滑移，在腓骨远端的外侧面斜行经过，由于失去了支点，该肌腱的力学作用受到损害而产生的肌腱疾患。1895年的Allen首先报告这种损伤。
1 病历汇报
男性，32岁，住院号：153601，入院前半小时，工作时从5米高处坠落，坠落后双足疼痛不能行走。入院查体，除跟骨骨折体征外，右外踝后方肿胀，压痛明显，可明显触及骨性凸起，足部主动外翻或抗阻力外翻疼痛加重，背伸、外翻足部时腓骨肌腱滑向外踝前方，并有弹响和疼痛。予磁共振检查示：腓骨肌腱脱位。手术予跟骨复位内固定同时探查见跟腓韧带跟骨处止点骨质撕脱、腓骨肌脱位，证明跟骨骨折导致外侧壁跟腓韧带止点撕脱，引起腓骨肌脱位。
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跟骨处止点骨折 图3术前CT示跟腓韧带跟骨处止点骨折
从患者的X线可看出跟骨后外侧壁膨突、破碎、游离可表达腓骨肌脱位（图1～3）。
2.讨论
腓骨肌的解剖
腓骨长、短肌分别起自腓骨外侧、小腿外侧肌间隔和小腿筋膜，肌腹向下斜形延续为肌腱，共同通腓骨外踝后方的骨性浅沟而止于足部。腓骨肌腱存在于踝关节腓骨尖水平后方的骨．纤维管中，内侧是距腓后韧带、前方是外踝后面，后下方有跟腓韧带，外侧有腓骨支持带。腓骨尖远端2cm处骨肌腱鞘与纤维组织组成腓骨上支持带，其由腓骨后下延伸至跟骨。腓骨长、短肌的功能是足外翻、跖屈及外展。
腓骨肌腱脱位的机制
1.有的认为是由于踝背伸、足外翻位时腓骨肌强烈收缩所致[1]。
2.有的则认为当踝背伸 、足内翻时 ,跟腓韧带拉紧, 腓骨肌腱沟底部抬高 ,腓骨肌腱沟变浅 ,使腓骨肌腱收缩时稳定性下降,导致脱位。[2]
3.由于踝关节处于跖屈内翻位时突然背伸 ,腓骨肌反射性收缩 ,或踝关节处于跖屈位时突然蹬地起跳 ,腓骨肌主动强烈收缩 ,肌腱向外踝前方牵拉 ,撕裂支持带引起脱位。[3]
4.腓骨肌上支持带损伤 腓骨肌腱脱位主要由运动损伤导致，如滑雪、溜冰、足球、篮球、赛跑等运动。腓骨肌上支持带是将腓骨肌腱限制于腓骨肌腱沟，并防止其脱位的主要结构[4]。足在运动中突然极度背伸及外翻位时，腓骨肌强烈收缩，极易导致腓骨上支持带损伤而出现腓骨肌腱脱位[5]。
5.有学者研究表明，踝关节发生旋转运动或对抗外翻是发生腓骨肌腱移位的必要条件[6]，其中跟骨外侧壁的膨隆也会限制腓骨肌腱的滑动，导致腓骨上支持带的破裂，腓骨肌腱失去约束而向前脱位。[7]
6.由于跟骨压缩外侧壁膨突骨折，导致跟腓韧带跟骨处止点骨质受到挤压骨折游离，而腓骨肌腱鞘空间受到挤压，跟腓韧带跟骨处止点释放腱鞘内的挤压空间，腓骨肌腱脱离原所在的挤压空间，致使腓骨肌脱位[8]。
7.踝关节背屈位伴有排骨肌的强烈收缩时能使上支持带撕裂而产生排骨肌滑脱[9]
8.目前腓骨肌腱脱位急性期多倾向于保守治疗，而伴肌腱炎症的腓骨肌腱慢性脱位或复发性脱位使用手术治疗。[10]
9.报道保守治疗对腓骨肌腱急性损伤治愈率不高，远期疗效不佳，关节松弛以及柔软的软组织诱导再滑脱。[11]因此，国外学者逐渐达成共识，即对急性腓骨肌腱滑脱早期采取手术治疗，以期远期疗效满意。[12]
腓骨肌腱脱位的治疗
1.用跟腱条重建腓骨肌上支持带手术治疗。取跟腱外 侧“L”形切口，显露跟腱外侧，切取其外缘长 6 ～ 7cm、 宽 6 ～ 7mm 的跟腱条，保留跟骨附着处，于外踝处作前后方的钻孔，将腓骨肌腱复位后，再将跟腱条的游离端穿过外踝骨孔后缝合固定[13]
2.在腓骨远端1/3 后缘作一纵向切口，经足外侧缘至于筛骨，暴露腓骨肌腱鞘，从侧前方纵行切开腓骨肌腱鞘，在腱鞘前侧自腓骨后外方骨膜下剥离，然后将腓骨肌腱复位，腱鞘前后两瓣重叠缝合。[14]
3.钢板置于腓骨肌腱下方, 避免造成将来腓骨肌腱滑脱的问题。 手术中需注意尽量不损伤腓骨肌上支持带, 如果切断需尽可能修复, 且钢板远端不超过腓骨肌腱滑车。[15]
4.针对容易导致复发的解剖学因素对 DuVries 手术进行了改良：①将骨瓣适当加长、加宽，以达到对腓骨肌腱的充分有效阻挡。②用 2 枚掌骨螺钉固定骨瓣，较既往仅缝合固定或 1 枚螺钉固定增加了稳定性，减少了骨瓣骨折或再次移位、旋转等可能，并有利于截骨处早期愈合；此外，利用直径更细的掌骨螺钉固定， 减少了因钻孔及加压导致骨瓣开裂的可能。③在单纯 DuVries 手术的基础上联合腓骨肌腱沟加深术，利用周围筋膜加强缝合修复腓骨肌上支持带，可有效减少复发。④于外踝尖腓骨肌上支持带止点上方截骨，保留了腓骨肌上支持带止点，利于手术一并修复，且避免了跟腓韧带止点被破坏，不影响踝关节功能。[16]
4.麻醉成功后，患者取仰卧位，患肢根部扎止血带， 术野常规消毒、铺无菌巾。驱血后止血带常规充气至 45 ～ 55 kPa。于患侧跟腱外侧纵行取 3 个大小约 1 cm 切口，于近端切口内横行切开跟腱外侧约 5 mm，并纵行向下分离，借助远端2个小切口切取长约10 cm 的 跟腱条，保留跟骨附着点，并加固缝合 1 ～ 2 针。于外 踝取长约 3 cm 弧形切口，从外踝后方腱沟内游离出腓骨长短肌肌腱，并清除腱沟内瘢痕组织。[17]从皮下隧道将跟腱条穿至外踝，采用3 mm 克氏针从外踝后方向前方钻孔。将跟腱条穿过外踝骨孔，再将跟腱条反折 向后下方，游离端与固定于跟骨的带线铆钉缝合，并于腓骨长短肌肌腱两侧分别将跟腱条与支持带缝合加固 1 ～ 2针。[18]
5.结论陈旧性跟骨骨折患者跟骨增宽对腓骨长短肌腱的压迫是引起跟骨外侧疼痛的原因。[19]
6.跟骨是人体主要的负重骨, 它与距骨相对应形成前、 中、后距下关节。[20] 距下关节是一个稳定而较强的关节, 其间有跟骨间韧带相联。 而陈旧性跟骨骨折跟骨体横径增宽, 跟骨实体变小, 使跟骨丧失了原有的高度和生理着力点, 影响足弓和跟距关节的受力方向, 跟骨增宽时, 可使腓骨肌受压, 肌腱移位, 加上以后该处纤维疤痕形成及新骨增生, 使外踝后方有骨性隆起, 腓骨肌腱受压。[21]
3.总结
由于认识不足, 跟骨骨折患者 , 待局部肿 、痛减轻后 ,患者因发现有肌腱脱位才得以确诊 。跟骨骨折伴腓骨肌腱急性脱位时, 患者跟骨外侧壁膨突明显 , 伴疼痛 。由于腓骨肌腱上支持带断裂 ,检查时肿胀, 压痛位于外踝下方跟骨外侧壁 。踝背伸和足外翻抗阻试验:疼痛(+),肌腱脱位体征往往因跟骨外侧壁壁膨突明显及患者惧怕疼痛无法引出。跟骨外侧壁膨突明显及压痛对诊断具有重要参考价值, 忽视了腓骨肌腱脱位的临床表现及检查，漏诊腓骨肌腱脱位。而行踝背伸和足外翻抗阻试验则可以确诊。
我们由现实病历认为，还可以由于高处坠落致跟骨膨胀性骨折，导致腓骨肌支持带撕裂，伴随爆裂的跟骨挤压引起支持带断裂，导致腓骨肌腱脱位。临床遇到X线显示跟骨爆裂性骨折，特别是跟腓韧带止点处体表膨突明显时，需要重点关注是否腓骨肌脱位，从而避免漏诊。
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