【摘要】总结对COVID-19感染者进行平卧位鼻拭子标本的采集方法。要点包括：培训专业护理人员、加强个人防护、规范采集方法及流程，采集标本及时安全送检。未发生操作者感染事件。
【关键词】COVID-19；鼻咽拭子；平卧位；
新型冠状病毒肺炎其病原体为新型冠状病毒。预防和控制疫情最有效的方法是早发现、早诊断、早治疗、早隔离，快速鉴别出感染者、最大限度减少疑似患者在社会上造成的传播，可以使传染源得到有效控制。新型冠状病毒肺炎早期临床症状缺乏特异性，CT检査又很难鉴别致病原，因此指南[1],提出上呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子等）、下呼吸道标本（支气管灌洗液、肺泡灌洗液等）、血液等标本行实时荧光聚合酶链式反应检测是诊断的金标准。目前，新型冠状病毒肺炎的核酸检测以鼻咽拭子为主。鼻咽拭子采样作为一种无创操作，是诊断、监测、鉴别诊断新型冠状病毒肺炎的首选方法。其采样随机性较高，刮取标本位置、力度、时间不同都可能造成检测结果假阴性，对疫情防控工作产生不良影响。采集 鼻咽拭子标本的过程中，由于患者喷嚏、咳嗽、说话产生的飞沫、气溶胶以及近距离接触，可能会直接造成呼吸道感染[2，3],严重影响护理人员人身安全。笔者作为援鄂医疗队带班组长，在中华医学会检验医学分会发布标准咽拭子采样规范标准化教程基础上，采用平卧位鼻拭子采集法，成功采集数17例，现将心得体会总结如下。
1采集对象
1.1采样人群
接受鼻拭子采集的人群通常分为两类，一类为疑似新冠待确诊患者，另一类人群为核酸复测准备出院患者。
1.2 知情同意
采集前护士告知患者采集的目的、意义以及采集过程中的不良反应及注意事项，取得患者及家属的同意后方可进行操作。
1.3健康教育及心理护理
采集前2 h避免进食水、避免雾化及抗炎治疗。操作开始前，应对患者合作程度进行有效评估。同时,操作者可用视频或者图片的形式指导患者如何正确配合，保证鼻拭子标本顺利采集及检测结果的准确性。患者多存在焦虑恐惧，担心检测结果，并对采样安全性及舒适度存在不确定感。操作前向患者解释通过核酸检测排除与确诊，以确定下一步治疗方向，复测采样操作预示患者疾病转归与恢复，多数患者能够完全配合。
2采集者
2.1鼻拭子标本采集的培训及考核
面对新型冠状病毒疫情的紧急状态，医疗队选取各班的带组组长，通过PPT和视频的形式对护士进行《新型冠状病毒感染防控知识手册》【3】新型冠状病毒肺炎防控方案（第三版)》【4】、《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》【5】相关指南及规范的培训，同时培训鼻拭子采集相关知识、健康教育、操作规范、注意事项以及出现特殊情况的应对措施等。理论学习后，进行护士自身防护及鼻拭子采集操作的技能培训。培训结束后进行考核,合格后方可采样。
2.2鼻拭子标本采集的个人防护
国家卫生与健康委员会将新型冠状病毒感染的 肺炎纳人《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。《新 型冠状病毒肺炎防控方案（第三版)》【4】规定，接触或可能接触新型冠状病毒肺炎患者和无症状感染者的污染物(血液、体液、分泌物、呕吐物和排泄物等)及其污染的物品或环境的所有人员，均应进行三级防护。 采样人员个人防护装备包括N95及以上防护口罩、护目镜、面屏、连体防护服、隔离衣、双层乳胶手套、防水靴套。护理人员操作前严格按照要求做好防护。要求操作者每4 h更换防护用具，如在采集过程中被患者呕吐物污染时，及时更换。护士在采集鼻拭子过程中严格执行无菌操作，采集间隙按照规范进行速消手。
2.4鼻拭子标本采集护士的心理支持
新型冠状病毒传染性强，进行鼻咽拭子采集等近距离操作的护士感染的概率更大。护士在进行操作的过程中会出现焦虑等负性情绪。因此，管理者时时关心护士的心理状态，及时提供心理支持，具体如下:①在安排鼻拭子标本采集护士的岗位时,采用自愿的原则;在此项工作开展初期，管理者参与、考核、协助此项操作;③护士操作前，管理者再次强调防护重要性以及检查个人防护是否规范;④定期对采集鼻拭子的工作给予肯定及鼓励;⑤提供在线自评问卷进以及专业的心理咨询团队持续提供心理支持。
3.采样物品准备
操作平台，操作用物包括采样拭子、试剂盒、检验单及条码、运输袋、手部消毒液，确保灭菌效果及有效期。
4鼻拭子标本采集的方法
4.1患者鼻拭子样本采集的体位：
协助患者取平卧位，颈部垫软枕，患者下巴上扬15°，将口罩下拉遮住口腔，充分暴露患者鼻腔。
采用平卧位的优势：
（1）降低鼻黏膜刺激和损伤。患者平卧位采集姿势较坐位有较高舒适感，且易于患者头部固定，便于鼻咽拭子顺利进入到达鼻咽后壁，减少操作过程中患者因异物感条件反射躲避位置偏移，造成鼻黏膜损伤出血；（2）便于采样操作。该姿势顺应人体生理学结构，且符合人体力学，方便操作者进行样本采集；（3）降低职业暴露风险。操作者站立于患者侧位，可直接避开患者咳嗽等喷溅动作产生的飞沫、气溶胶。该卧位从细节着手，争取采样操作一步到位，快速准确出具核酸检测结果。不仅降低医务人员职业暴露，还可降低新冠病毒假阴性率，节约防疫资源，值得临床推荐。
4.2患者鼻拭子的采集方法
①鼻拭子采集方法：将1根拭子以垂直于鼻子（面部）的方向轻轻插入鼻道内，下鼻道深入抵达鼻咽后壁，遇到阻力可轻轻上抬鼻咽拭子，直至有触墙感即可，鼻咽拭子进入鼻腔深度约为鼻尖到耳垂距离，嘱患者正常呼吸；拭子抵达鼻腔后穹窿停留15-30秒，然后旋转棉签3圈，缓慢转动后退出，成功留取；必要时为提高病毒载量，以同样方法采集另一侧鼻孔。采集样本成功后应立即将上述2拭子浸入在协助者事先准备好的同一含3?mL 采样液的管中，尾部弃去，协助者立即旋紧管盖，试管垂直放置，保证拭子尖端浸泡在采样液中。?
4.3特殊患者鼻咽拭子的采集方法
对于使用无创呼吸机的患者，采集前确保患者生命体征平稳，增加氧流量2 min后暂停无创呼吸机，进行采样，方法同上，采集结束后注意观察患者的生命体征。
4.4鼻拭子标本采集的注意事项
鼻拭子插入动作迅速，切忌犹豫。部分患者对鼻拭子探入鼻腔操作不耐受，会出现流眼泪、异物感等，操作前嘱患者如有不适，大口深吸气，避免呛咳。
当棉签插入到达预期深度，切忌继续深入，以免造成鼻黏膜损伤出血。停留期间同患者一起用手指笔画来读秒。可分散注意力，消除紧张情绪，激励患者保证采集成功。
切忌让患者充分仰头、折弯拭子，这将导致鼻拭子头停留位置不正确，最终影响标本采集结果准确性。
操作者可根据自身左右利手选择操作者的左/右侧，站于患者头与肩部位置进行操作。患者头部无需偏向对侧，侧头时难以掌控棉签进入角度，可能引起患者黏膜刺激症状。对于过度紧张患者，协助者可以紧握患者手，给予安慰。
5.样本的运输
①运送人员防护要求:需对运送人员进行专业培训，做好二级防护，②样本需要双层密封袋密封，每袋装1份标本，将样本立即运送。在每个样本容器上贴上患者的具体信息、样本的具体信息。
6.小结
随着疑似新型冠状病毒感染患者人数的剧增以及试剂盒的大量生产，鼻咽拭子采集的数量越来越多，培训专业护理人员、加强个人防护、规范采集方法及流程、采集标本及时安全送检等方面探索出一套安全有效的管理方法，对保障医护人员人身安全及提高标本的检测率具有重要意义。
参考文献
[1]国家中医药管理局办公室，国家卫生健康委办公厅.新型冠状 病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）[EB/OL]. (2020-02-08) [2020-02-17]. http：//www.gov.cn/zhengce/zhengce- ku/2020-02/09/5476407/files/765dle65b7dl443081053c29ad37- fb07.pdf.
[2]WHO.Infection prevention and control during health care when novel oronavirus (nCoV) infection is uspected [EB/OL]. (2020 02-07) [2020-02-17]. https ：//www. who. int/publications-detail/ national-capacities-review-tool-for-a_novel-coronavirus- (ncov).
[3]应急总医院.新型冠状病毒感染的肺炎防控知识手册[M/OL]. (2020-01-27) [2020-02-17]. http ： //www.chinanews.com/gn/2020/01? 29/9072197. shtml.
[4]国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎防控方案 (第三版）? [EB/0L]. (2020-01-28) [2020-02-17].http：//ww.gov. cn/zhengce/zhengceku/2020-01/29/5472893/files/2efb7f97b77d42- d6bf4baba8569ac73c.pdf.
[5]国家卫生健康委办公厅.新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见 医用防护用品使用范围指弓丨（试行）[EB/0L]. (2020-02-03) [2020-02-17 ]. http: "www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/04/ content一5474521 .htm.