摘要：报告20例行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术患者的围手术期护理。通过术前予以心理护理、控制血压和充分扩容治疗，术后精心护理和严密观察病情，及时补充糖皮质激素，积极处理并发症，20例患者发生1例肾上腺危象，1例术后出血，1例皮下气肿，3例术后发生便秘，经积极处理后均痊愈出院，未发生护理并发症。
关键词：腹腔镜；肾上腺肿瘤切除术；围手术期护理
Abstract: This study reported the perioperative nursing of 20 cases of adrenal tumor patients undergoing laparoscopic surgery. We performed psychological care, blood pressure control and adequate fluid replacement in the preoperative. Meticulous care, close observation, timely supplement of glucocorticoid and active treatment of complications were performed after surgery. As a result, there were 1 case of adrenal crisis, 1 case of postoperative hemorrhage, 1 case of subcutaneous emphysema and 3 cases of postoperative constipation. All patients were cured and discharged after effective treatment without any nursing complications.
Key words: laparoscope; adrenalectomy; perioperative nursing
肾上腺肿瘤是一种常见的泌尿外科疾病，有功能的肾上腺肿瘤可导致水电解质平衡和内分泌紊乱，并可引起心血管疾病[1]。在我国，肾上腺肿瘤的检出率和发病率呈现出逐年上升趋势。由于肾上腺肿瘤解剖位置较深，传统开放手术难以暴露、导致手术切口长、创伤大和术后恢复缓慢。而腹腔镜技术因其创伤小，恢复快，术后疤痕小而逐渐得到大家青睐[2]。随着微创技术的发展，腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤已成为治疗的“金标准”[3]。收集2015年1月～2018年10月在我科治疗的20例肾上腺肿瘤患者，所有患者均实行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，通过术前控制血压、扩容治疗，术后精心护理，效果满意，现汇报如下。
1 一般资料
该组20例肾上腺肿瘤患者中，有9例肾上腺腺瘤, 7例肾上腺髓样脂肪瘤，3例肾上腺皮质腺瘤，1例肾上腺神经纤维瘤，其中男性患者6例，女性14例；年龄40～60（51.25±5.76）岁，平均住院日（16.30±4.28）天。术后发生1例肾上腺危象，1例术后出血，1例皮下气肿，3例术后发生便秘，经过积极治疗后痊愈出院，无护理并发症发生。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 术前与患者及家属充分交流，讲解肾上腺疾病的相关知识、手术与麻醉方式、术后可能出现的问题及注意事项等，介绍类似疾病成功案例或让同类手术成功患者现身说法，并教会患者自我放松的方法，保持病房的整洁和安静，为患者营造舒适的休息环境，消除紧张和不安情绪。
2.1.2 血压的监测 术前动态监测患者血压变化，血压高者遵医嘱给予使用钙通道阻滞剂硝苯地平缓释片等降压药物。合并心率增快的患者，加用美托洛尔缓释片，根据清晨血压、心率情况增减药物剂量，持续用至手术日清晨，并严密监测血压、心率变化，做好护理记录。
2.1.3 胃肠道准备 术前1天指导患者避免进食萝卜、洋葱、韭菜等易产气的食物，术前禁食8小时，禁饮4小时，防止术中呕吐引起窒息。
2.1.4 术前扩容治疗 肾上腺肿瘤患者术前医嘱常规给予扩容治疗，术前三天开始每日2000ml左右晶体和胶体液进行扩容治疗，预防术中或术后因血容量不足引起的低血压，在扩容期间，做好输液管路的护理，保持静脉通畅，防止药液外渗，并密切观察患者病情变化。
2.1.5 安全管理 指导患者保持情绪稳定，注意休息，告知患者起床时宜慢，避免突然改变体位，引起血压波动导致跌倒、坠床等意外发生。
2.1.6 常规准备 ①协助患者做好心电图、B超、CT等常规检查；②术前1天行抗生素皮内试验，术前半小时使用抗生素；③术前晚做好个人卫生，减少术后感染的发生。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理 ①麻醉术后I级护理常规：给予持续低流量吸氧 2 L/min，床旁心电监护，严密监测生命体征及血氧饱和度变化,尤其是血压、心率的变化，根据患者情况补充糖皮质激素。同时做好安全防护措施，床栏保护防止患者坠床；②伤口观察及护理：密切观察术口敷料有无渗血、渗液，观察腰腹部体征情况，有无腹痛、腹胀、腰痛等，若有出血、渗液及时更换敷料；③注意保暖，预防受凉而引起的感冒咳嗽和肺部感染。
2.2.2 饮食护理 术后麻醉清醒后指导患者温开水漱口，减少患者口渴感。术后第一天嘱患者每日3次咀嚼含木糖醇的无糖口香糖，每次0.5h，促进肠道蠕动[4]。术后2 h开始如无明显恶心呕吐症状，指导患者饮水50毫升，术后第一天从半流质饮食过渡至普食。饮食宜高热量、高蛋白、高维生素、低钠、高钾、营养丰富，避免生、冷和刺激性食物，增加膳食纤维，减少便秘的发生。本组3例患者出现便秘，给予饮食指导、腹部按摩或开塞露纳肛后大便通畅。
2.2.3 体位与活动 全麻清醒前予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐、窒息发生。每2小时协助按摩双下肢，预防下肢深静脉血栓形成。麻醉清醒后半卧位，鼓励患者床上活动四肢，增加翻身频率以促进肠道蠕动和预防下肢深静脉血栓的形成。
术后第1天，协助患者床边活动，并做好防坠床、跌倒等安全防护措施，逐渐增加活动量[5]。若术后第2天肛门仍未排气者，遵医嘱给予口服四磨汤，促进胃肠功能的恢复。
2.2.4 管道护理 腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后常规留置导尿管及腹膜后引流管各一根。首先，妥善固定各管道，保持引流通畅；其次，保持尿道口的清洁，会阴护理一日两次，每周2次更换引流袋，严格无菌操作。每班仔细观察各引流液的颜色、量及性状并记录，评估患者置管的必要性，尽早拔除管道，促进患者舒适。卧床期间，引流袋应悬挂30cm水平以下，利于引流，离床活动时引流袋应低于引流口，以防逆行感染。
2.2.5 疼痛护理 为了减轻患者术口疼痛，术后常规给予留置静脉止痛泵。持续有效镇痛，不仅保障患者早期下床活动，减少术后应激，加速患者的术后康复[5]。术后密切观察疼痛情况，及时倾听患者的主诉，根据患者疼痛评分，给予心理护理，必要时采取多种止痛措施，减轻患者的痛苦。
2.2.6 低血容量性休克护理 有功能的肾上腺腺瘤患者，由于手术前体内儿茶酚胺含量较高，肿瘤切除后导致血液中的儿茶酚胺量骤然减少，引起血压下降，可发生难以控制的低血压，此类患者术后应严密观察、及时处理[6]。术中建立1条中心静脉通路并连接三通管，用于术中、术后用药及补充血容量，便于控制血压；术后给予心电监测，准确记录24小时尿量，如有异常及时处理。本组病例无休克发生。
2.2.7 并发症的观察及护理
2.2.7.1 肾上腺危象 肾上腺手术后肾上腺皮质功能不足可能导致肾上腺危象，其表现为恶心、呕吐、发热、乏力、心率加快、血压下降和神经系统症状如嗜睡、烦躁等[7]。术后24～48内若出现以上症状，及时报告医生。本组病人有1 例术后48小时内发生肾上腺危象，患者表现恶心、心率增快、血压下降，经吸氧、及时补充氢化可的松、快速补液等治疗后症状缓解。
2.2.7.2 出血 腹腔镜术中常用钛夹夹取肾上腺血管，在腹内压增高如剧烈咳嗽、便秘等因素，易使钛夹脱落引发大出血。术后应密切观察术口敷料及引流液颜色、量，若引流液的颜色为鲜红色，引流量每小时 >100 ml或24小时 >400ml, 伴有面色苍白 、血压下降、烦躁不安等休克表现时，应立即告知医生，同时加快输液速度，遵医嘱给予止血、输血等处理治疗，若症状未缓解，做好再次手术准备。本组1例患者手术当天出现血压下降，引流管引流液较深，引流管口较多血性渗液，立即予以止血、加快补液，术口加压包扎缝合处理后，血压逐渐上升，引流液逐渐减少。
2.2.7.3 皮下气肿 腹腔镜手术需要建立CO2人工气腹，若术中气腹压力过高，深部组织缝合不严密及手术时间较长，气体沿切口筋膜间隙扩散，引起皮下气肿，重者可达颈面部皮下等[8]。术后应观察患者切口周围、腰背部、颈部、腹部皮肤有无肿胀、肩背部酸胀等情况，皮下有无捻发音或握雪感。皮下气肿一般2～4天可自行吸收，无需特殊处理。本组有1例患者手术当天出现锁骨下捻发音，做好患者解释工作，消除其紧张感，术后第3天症状消失。
2.2.7.4 高碳酸血症 腹腔镜在术中若对气体控制不佳或排出不彻底时，致CO2气体被人体吸收，过多的CO2气体在体内积聚，导致高碳酸血症产生。从而影响患者的呼吸功能，使体液电解质及酸碱平衡发生紊乱，甚至出现严重的酸中毒，对患者的预后产生不良影响[9]。术后应密切观察患者有无呼吸急促、烦躁、咳嗽、胸痛、乏力等情况，给予低流量间断吸氧, 提高氧分压，促进CO2气体排出。麻醉清醒后给予半卧位，鼓励患者深呼吸行有效咳嗽，并加强呼吸道管理。同时监测血氧饱和度，必要时行血气分析。本组患者没有发生高碳酸血症。
2.3 出院指导 指导患者出院后注意休息和血压变化，一个月内避免剧烈运动和重体力劳动，防止钛夹脱落而继发出血；有口服药者，指导患者正确的服药，密切观察药物的效果及副作用，同时加强营养；1个月后门诊复查，如出现不明原因的腹痛、发热需及时就诊。
3 结果
20例腹腔镜肾上腺肿瘤切除患者通过围手术期精心护理，术前控制血压和扩容治疗，术后预防并发症等管理，虽然发生1例患者出现肾上腺危象，1例术后出血，1例出现皮下气肿，3例术后发生便秘，但经过积极治疗后均痊愈出院，没有发生护理并发症。
4 小结
传统肾上腺手术是一种高风险、高难度的手术。随着微创外科技术的发展，应用腹腔镜治疗肾上腺肿瘤大大降低了手术的风险和难度,减少了患者痛苦,降低了并发症的发生[10]。通过对腹腔镜肾上腺肿瘤切除术患者的周密、细致的围手术期护理，控制高血压、术前充分扩容治疗、术后严密观察血压、心率变化，及时补充糖皮质激素，积极处理并发症，保障了患者的安全，为促进患者早日康复提供了有利保证。
参考文献
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