郝智 杨宏丽 张永刚 朱甍
（河北大学附属医院头颈外科；河北保定071000）
[摘要] 目的：探讨纳米炭在涎腺肿瘤手术中面神经保护及淋巴结处理中的作用。方法：收集106 例我院涎腺肿瘤手术患者临床资料，分为观察组(57 例) 及对照组(49 例)，观察组术中注入纳米炭，观察两组术后面瘫发生率的情况及淋巴结清扫数目、转移数目有无差异。结果：观察组术后暂时性面瘫发生率为21. 1% (12/57)，对照组发生率为38.8% (19/49)，差
异具有统计学意义(P<0.05)；术后永久牲面瘫发生情况观察组为 3.5%(2/57)，对照组为8.2% (4/49)，虽然发生率有所降低，但统计学差异不明显(P>0.05)。对于恶性肿瘤，区域淋巴结清扫的数目观察组(14 例) 为24.85±6.56 枚，对照组(12 例) 为17.93±8.65枚，差异具有统计学意义(P<0.05)；淋巴结转移阳性数目观察组为10.17±3.15枚，对照组为7.62±2.58 枚，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：涎腺肿瘤术中应用纳米炭可有效的保护面神经，减少面瘫的发生几率；可提高区域淋巴结的清扫彻底性。
[关键词] 纳米炭；涎腺肿瘤；颈清扫术；面神经： 淋巴结
注：本课题为保定市科技局计划内项目（编号：17ZF304）；河北大学附属医院青年科研基金项目。
涎腺肿瘤为头颈外科常见疾病，近年来发病率有缓慢上升趋势，手术切除是其主要的治疗手段，手术方式为腺体切除，如为恶性还需要行区域淋巴清扫术[1]。面神经的有效保护及区域淋巴结清扫的彻底性对该类手术尤为重要。本研究通过在涎腺肿瘤手术中使用纳米炭负显影保护面神经及标记恶性涎腺肿瘤区域淋巴
结，探讨其在手术中应用的临床意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2013 年1月至2016年6月河北大学附属医院头颈外科涎腺（腮腺、下颌下腺）肿瘤手术患者106例，按照手术时间顺序根据有无应用纳米炭分为对照组和观察组，其中2013 年1月至2014年12月49例未应用纳米炭患者为对照组，2015年1月至2016年6月57例应用纳米炭患者为观察组。观察组男性32例，女性25例，年龄20-81岁，中位数年龄48岁，恶性14例，良性43例，未行颈清扫47例，行颈清扫10例，腮腺肿瘤48例，下颌下腺肿瘤9例；对照组男性27例，女性22例，年龄18-78岁，中位数年龄45岁，恶性12例，良性37例，未行颈清扫40例，行颈清扫9例，腮腺肿瘤41例，下颌下腺肿瘤8例；两组患者术前均无面瘫。两组恶性肿瘤患者均行腺体切除+区域淋巴结清扫术。两组患者一般资料无统计学差异。
1.2 手术方法 所有患者均采用全身麻醉，逐层切开，游离皮瓣，充分显露腮腺或者下颌下腺后，探查肿物位置，用1ml蓝芯注射器抽取纳米炭（重庆莱美公司出品）0.5ml后，于肿物周围选取3、4点，每点缓慢注射0.1ml，注意回抽，严禁注入血管内。拔针后迅速用纱布按压穿刺点，避免纳米炭外溢染色干扰手术野。5-10min后腺体及区域淋巴结黑染，而面神经不黑染，有利于术中对神经及淋巴结的辨认。术中根据冰冻病理决定具体手术方式，为避免术者因素对观察指标的影响，所有手术均由本科室副高以上高年资医生实施。
1.3 观察指标 观察两组术后面神经损伤导致暂时性或永久性面瘫发生几率，统计两组淋巴结清扫总数目及淋巴结转移阳性数目。
1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为具有统计学差异。
2 结果
2.1 面神经保护情况 观察组术后性面神经损伤致暂时性面瘫12例，永久性面瘫2例；对照组暂时性面瘫13例，永久性面瘫4例，两组间暂时性面瘫差异具有显著性（P*<0.05）；永久性面瘫发生率对照组虽然例数较观察组多（3.51%：8.16%），但经统计学处理无明显差异（P**>0.05），见表1。
3讨论
涎腺肿瘤又称唾液腺肿瘤，为头颈外科常见疾患，发病率国外报道为1-3/10万人，近年来有缓慢上升趋势，我国6所口腔医学院校病理科教研室54296例口腔颌面部肿瘤统计资料，其中涎腺上皮来源肿瘤11947例，占20.6%，其中腮腺占绝大多数，为80%，下颌下腺肿瘤占10%，舌下腺及小涎腺肿瘤占10%[2]。对于涎腺良性肿瘤的治疗原则以手术为主，来源腮腺的实施包括肿瘤的腺体部分切除术，来源下颌下腺的一般要切除整个腺体，术中常规解剖面神经（下颌缘支或主干及其分支）。涎腺癌的颈部淋巴结转移率在15%以上，因鳞状细胞癌、未分化癌、涎腺导管癌、低分化粘液表皮样癌的淋巴结转移率常>35%，故对上述恶性程度较高的肿瘤或术前查体或彩超提示有淋巴结转移的需行淋巴结区域清扫术[3,4]。这就要求我们手术中要对面神经进行有效的保护及保证淋巴结清扫的彻底性。
纳米碳混悬液作为一种新型的示踪剂近年来越来越广泛的应用于临床，其主要作用是在甲状腺手术中对甲状旁腺的保护及多专业恶性肿瘤（甲状腺癌、胃癌、乳腺癌、结肠癌、宫颈癌等）中淋巴结的的染色及辨别[5-9]。其原理是将碳颗粒制备成平均直径150nm的纳米级混悬液，因其直径大于具有完整基膜的毛细血管内皮细胞间隙（20-50nm），故注射于肿瘤周围组织的纳米碳颗粒不会将进入血管；而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120-500nm，所以纳米碳较容易地进入淋巴管；同时巨噬细胞会吞噬纳米碳颗粒，而将引流区的淋巴结黑染，而周围的神经、旁腺等组织不染色。而直径150nm的纳米碳颗粒又小于光镜检查范围，所以黑染标本不会影响病理学检查[10]。
国内白云城等[5]研究发现，在甲状腺癌中应用纳米碳可有效的保护旁腺组织，而在甲状腺癌、胃癌、乳腺癌、结肠癌、宫颈癌的淋巴结清扫及前哨淋巴结的活检中，应用纳米碳可大大提高清扫淋巴结的总数目及阳性淋巴结的检出数、准确判断前哨淋巴结的位置等作用，具有高效、便捷、准确等优点。而且，郭满等[10]报道在甲状腺手术中应用纳米碳，利用其负显影的特点可有效的辨认喉返神经，降低其损伤几率。
我科根据上述学者的研究成果，将纳米碳借鉴的应用于涎腺肿瘤的手术中，研究其是否能有效的保护面神经及提高恶性涎腺肿瘤术中淋巴结清扫数目，得到较为满意的结果。在我们的研究中发现，应用纳米碳组14例恶性涎腺肿瘤清扫淋巴结数目为24.85±6.56枚，其中转移10.17±3.15枚，均高于对照组的17.93±8.65枚、7.62±2.58枚（P均<0.05），提示应用纳米碳可以提高涎腺恶性肿瘤区域淋巴结检出数，减少遗漏，特别是阳性淋巴结清扫的彻底性；应用纳米碳组临时性面瘫发生率为21.05%（12/57），远低于对照组的38.78%（19/49）（P<0.05），具有统计学意义，表明术中应用纳米碳可有效的保护面神经；但是长期面瘫的发生率虽然纳米碳组低于观察组（3.51%:8.16%），但是无统计学差异（P＝0.540， >0.05），究其原因，可能跟永久面瘫发生率较低以及样本量较小有关。
综上所述，涎腺肿瘤术中应用纳米碳，可有效的保护面神经；可准确的判断淋巴结转移的区域，明显提高区域淋巴结检出率及清扫的彻底性。但是我们初步研究也发现了一些问题：比如注射纳米碳可能会有一部分渗漏，导致局部组织黑染，反而不利于血管、神经等组织的辨别；还有我们观察到一部分转移的淋巴结反而没有黑染，有可能导致病变的遗漏，估计为相应引流的淋巴管阻塞所致；最后纳米碳价格较为昂贵，会给患者增加一部分经济负担。这就要求我们需要做更多的研究工作，趋利避害，使纳米碳更好的为临床服务。
参考文献
[1] 中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会涎腺疾病组,中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会涎腺肿瘤协作组.涎腺肿瘤的诊断和治疗指南[J].中华口腔医学杂志,2010,45(3):131-134.
[2] 余光岩，马大权.北京大学口腔医院唾液腺肿瘤研究50年回顾[J].北京大学学报（医学版）,2015,47(1):1-7.
[3] Gao M, Hao Y, Huang M X, et al. Clinicopathological study of distant metastases of salivary adenoid cystic carcinoma[J]. International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 2013, 42(8):923-928.
[4] Zhang S S, Ma D Q, Guo C B, et al. Conservation of salivary secretion and facial nerve function in partial superficial parotidectomy[J]. International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 2013, 42(7):868-73.
[5] 白云城, 程若川, 洪文娟,等. 甲状腺淋巴示踪技术对甲状旁腺保护作用的研究[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2013, 48(9):721-725.
[6] 李天梁, 李蜀华, 冷尉,等. 纳米碳淋巴示踪剂术前胃镜下注射与术中注射在胃癌根治术中的对照研究[J]. 疑难病杂志, 2015(10):1047-1049.
[7] 关毅, 郭文斌, 高伟,等. 纳米碳对乳腺癌腋窝前哨淋巴结活检的应用价值[J]. 中国普通外科杂志, 2013, 21(5):1-2.
[8] 彭亦凡, 姚云峰, 王林,等. 纳米碳示踪剂标记前哨淋巴结在结肠癌根治术中的应用[J]. 中华普通外科杂志, 2013, 28(6):409-412.
[9] 韦金颖, 卢艳, 姚德生. 纳米炭标记前哨淋巴结在早期宫颈癌中的临床应用[J]. 国际妇产科学杂志, 2016, 43(4):428-431.
[10]郭满, 张浩, 李伟汉,等. 纳米碳在甲状腺再次手术中的应用价值[J]. 中国现代医学杂志, 2015, 25(11):90-93.