孙志永
商丘市妇幼保健院，河南省商丘市，476000
摘要：加速康复外科理念以基于循证医学证据的围手术期处理措施作为手段，可以有效地减轻患者的心理、生理创伤及应激反应。这是一个系统性的医疗理念，它涵盖了术前、术中、术后的各环节。将之应用于临床实践，可以有效地减轻患者痛苦、促进患者尽快康复。
关键词：加速康复外科理念；泌尿外科；研究进展
随着现代医学的发展，当前的外科治疗理念较之以往有了明显的进步。加速康复外科理念（ERAS）的广泛应用就是其中一个重要的表现。加速康复外科理念是外科学、麻醉学、营养学等多学科共同协作的科学，其目标是通过优化手术期的相关处置措施来减少患者肌体在手术过程中出现的应激反应、减少术后可能出现的并发症、促进患者快速康复。这一理念在临床实践中成效显著，目前已经得到了国内外医学研究人员和医务工作者的高度认同。具体说来，其措施包括术前、术中、术后几个方面。
一、术前准备
1、入院评估
对入院准备接受手术治疗的患者的情况进行评估，患有较为严重的基础性疾病及患者本
人与家属不愿接受加速康复理念的患者应予以排除。同时，由于营养状况对患者的术后康复速度具有重要的影响意义，因而对于存在营养不良问题的患者医师应与营养师进行沟通，以决定是否让该患者进入加速康复外科理念的流程及是否应为其制定特别的营养治疗计划。此外，医从性差、不能遵从医嘱的患者也不宜进入这一程序。
2、术前宣教
在术前的医患交流过程中，医生除了要与患者沟通病情及麻醉方式和手术相关的各种事
项外，还应重点对患者进行心理疏导。由于专业知识的不对等，患者会对疾病产生一定的恐惧心理。医生应在谈话中缓解患者的紧张与恐惧情绪，消除其可能存在的心理障碍与心理应激。
3、肠道准备
传统的医疗理念要求患者术前8小时禁食、4小时禁饮，但这一做法实际效果并不显著，
反而可能会使患者出现脱水、低血压等情况。按照ERAS理念，患者可在术前8小时禁食，2小时禁饮。与传统的术前肠道准备措施相比，这一新的准备措施可以有效地提升患者自身的舒适度。
4、其他术前准备
术后长期卧床很容易导致静脉血栓栓塞症。对此，医生可以考虑通过药物抗凝和机械措
施来降低血栓形成的概率、减小栓赛症发生的风险，如在术前可以使用低分子肝素等药物。
肺部并发症也是外科手术术后常见的一种合并并发症。对此，护士可在事前指导患者通过吹气球等方式进行肺部锻炼并练习咳嗽排痰，以免术后出现误吸。
此外，预防性镇痛也是术前准备工作中的一个重要内容。患者可通过口服布洛芬等方式来进行预防性镇痛，以防止术后由于疼痛而出现活动受限的情况。
二、术中措施
1、减少创伤
手术创伤是患者在手术期出现应激反应的最为主要的一个影响因素。手术创伤的大小在很大程度上影响了患者术后出现并发症的概率及其康复的速度。医生应根据患者的病情等情况尽可能地选择创伤较小的手术方式。ERAS理念提倡进行微创手术，目前临床的泌尿外科手术主要就是通过腔镜来完成的。在手术过程中，主刀医生应减少创伤、控制出血量、缩短手术时间、减少不必要的导尿及引流装置，这可以有效地降低术后应激反应、提升康复速度。
2、麻醉管理
手术的麻醉方式是由手术类型来决定的。
合适的麻醉应同时满足以下两点：避免患者术
中清醒；不应不必要地延长麻醉时间、拖延患者清醒时间。在具体的麻醉过程中，液体不足及液体超载都是应予避免的。按照ERAS理念，麻醉中的液体治疗应采用目标导向的理念。这就要求麻醉医生在手术进行的过程中要随时监控液体的出入量。
3、维持正常体温
从相关的临床情况来看，患者在手术进行的过程中很容易出现低温的情况（核心体温低
于36℃），这会对一些器官的功能造成不良影响。因此，术中应注意维持患者的正常体温。在进行体温检测的同时，通过调节室温、减少暴露、加热输入液体等方式来维持患者的核心体温在36℃以上。这样不仅有助于患者术后可以迅速康复，而且还可以有效地降低切口感染及心脑血管并发症出现的概率。
三、术后管理
1、尽早进行活动
术后长期卧床会导致患者下肢形成深静脉血栓，并可能会出现肌肉和肠道功能恢复延迟等情况，而且还有可能出现并发症。因此，在患者个人条件允许的情况下，应鼓励患者尽早开始下床活动。如果患者身体状况允许，在术后4小时之后即可以开始下床活动。在术后的初期，患者进行活动时应遵循少量多次的原则。此后随着患者身体的恢复，逐步加大运动量、延长运动时间。相应地，其活动范围也从床边逐渐开始扩展。尽早开始活动，不仅有助于防止深静脉血栓、肺部等器官感染的发生，而且也可以促进患者肠胃功能的尽快恢复。
2、尽早恢复进食
传统的外科手术理念要求患者在术后要有较长的一段禁饮食的时间。有研究表明，这种
做法会导致患者在术后肠蠕动减弱甚至停止，从而不利于伤口的愈合。因而ERAS理念建议患者在术后4小时以后开始少量进食，这可以促进肠胃蠕动、恢复肌肉功能、缓解恶心及呕吐的现象并降低感染的风险。具体的进食量、进水量应根据患者的实际情况进行调整。在回复进食的过程中，应遵循少食多餐、循序渐进的原则。这对于患者在术后肠道功能的恢复具有重要的意义，进而可以帮助患者尽快地康复。
3、导尿管、引流管等管道的管理
传统的外科理念认为在术后留置常规切口的引流管可以防止创面出血、手术部位积血、
积液及出现感染等并发症。而ERAS理念则认为在手术顺利、患者伤口愈合情况良好、出血少、创伤较小、感染风险较低的情况下，可以减少或避免留置引流管。这不仅是由于留置引流管会在客观上妨碍患者的早期活动并影响其伤口的愈合，而且也会增加术后感染的风险，从而对患者的康复造成不利的影响。对于非尿道的手术，则可以在术后一到两天后，拔出导尿管。
4、减少输液量
术后的静脉输液对于保护患者的器官功能具有重要的意义，但如果输液量过多也很容易
出现组织水肿的情况。这同样会对患者的健康造成较大的不利影响。如肠胃组织水肿很可能引发肠麻痹、肠梗阻，肺水肿更是可能对患者的生命造成威胁。因而，而为了促进患者在术后的尽快康复，ERAS理念主张在患者术后恢复进食的情况下，要尽量减少静脉输液量，以免组织水肿及高血容量等情况的出现。
5、术后镇痛
术后疼痛是患者产生应激反应的重要因素。疼痛会使得患者在术后不能尽早下床活动，
并增加感染的风险。因而有效的镇痛是ERAS理念的重要环节。目前有多种方式用于患者的术后镇痛，如塞来昔布等昔布类药物的应用就非常广泛，并在临床中取得了很好的效果。
四、结语
ERAS理念是一个系统性的工程，它涉及到手术的全过程，从患者的入院治疗到其术后
出院中的各项处置措施均在这一理念所关注的范围之内。而这一理念的核心目的，则是要加速患者在术后的康复进程。在实际的临床治疗过程中，医生应在遵循ERAS理念的基本原则的情况下，从患者个人的实际情况出发来采取相应的治疗措施，将个体化的原则贯穿到治疗过程的始终。这样才能更好地落实ERAS理念，帮助患者在术后尽快地实现康复。
参考文献
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[2]张学宝等.角度康复外科在泌尿外科的临床应用进展[J].微创泌尿外科杂志，2018（3）.
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