丁丽；李倩倩通讯作者
陕西省结核病防治院院，陕西 西安 ，710100
[摘要] 肺结核是我国常见病，呼吸衰竭是肺结核严重并发症是重症肺结核死亡的主要原因。因为肺结核导致肺组织严重破坏，呼吸肌疲劳，通气不足和呼吸膜面积减小，扩散功能下降，最终导致通气不足，严重缺氧和二氧化碳二氧化碳潴留。机械通气是改善呼吸衰竭，改善通气、纠正缺氧和二氧化碳二氧化碳潴留的重要措施。使用机械通气可以帮助病人保持呼吸。目前，也是国内外治疗肺结核合并呼吸衰竭的主要方法，它们被广泛使用。随着无创人工通气在临床上的广泛应用，它治疗呼吸衰竭的疗效得到了更加明确的肯定。文献报道的肺结核引起的呼吸衰竭，包括c-odp急性发作、工作相关呼吸衰竭[1]（心源性肺水肿、急性肺损伤、ARDS等）、术后呼吸衰竭、神经肌肉疾病，活动性肺结核合并呼吸衰竭列为相对禁忌症。应用2x（x）-2型治疗仪治疗活动性肺结核并发急性呼吸衰竭30例。结果表明，治疗效果较好，减少了气管插管或气管切开术的需要和并发症的发生，减轻了患者的痛苦。护理经验总结如下。
[关键词]肺结核；呼吸衰竭；人工通气；护理
1 资料与方法
1.1临床资料：本组30例，男26例，女4例。平均年龄75岁（30-83岁）。病程10-3年，所有患者均以“肺部感染合并呼吸衰竭”入院。
1.2治疗方法：本组患者采用机械通气法，呼吸机为pb760、pb840和mecovi。插管方法：气管经口插管。球囊直径7.5～8.0，采用低压大容积球囊[2]。呼吸机的通气方式为同步间歇强制通气+容积控制+压力支持通气（SIMV+VCV+PSV），潮气量（VT）5~7ml/kg，peep 3~5cmh2o，呼吸频率15~20次/min，吸入呼吸比（I∶E）为1∶1.5～2.0，初始氧浓度（fi02）为100%。保持血氧饱和度在90%以上或动脉血氧分压>60mmHg后，根据监护仪监测的血氧饱和度变化及血气分析结果，氧浓度逐渐降低到45%-60%。
2 护理
2.1呼吸功能监测：呼吸机通气为非生理性正压通气，常规应用中的中、高潮位气体的机械通风会产生高峰值压力和肺结核患者对气道压力和肺动脉压的变化有较强的耐受性较差，易出现呼吸机相关性气胸、纵隔气肿等气压伤，对于肺结核疾病患者，机械通气应注意低潮气量和低风量，针对气压和低通气频率的肺保护性通气策略。机械通风过程中，护士应密切观察病人的呼吸频率、振幅、呼吸音和啰音，观察患者的嗓音和呼吸道分泌物，重点观察气道峰值压、分钟通气量和血气饱和度[3]。了解呼吸机的操作与人机协调，并及时发现并排除呼吸机报警外，密切监测动脉血气分析的变化，并根据血气分析结果，及时向医师报告变化，采取措施调整呼吸机型号，公式和参数为判断和分析患者病情提供了依据。
2.2加强人工气道的护：理肺结核易引起纤维化灶气管支气管的拉伸、移位、变形、变形与气道解剖结构的变化，排痰不畅。病程较长的患者常出现贫血、呼吸肌疲劳等症状：咳嗽无力，排痰困难，导致痰潴留，同时由于肺结核，肺部感染往往会产生大量痰，分泌物突然涌出，尽早分析吸风不及时、加湿不足等情况，可使分泌物沉积在人工气道管腔内，形成痰痂或痰血栓。本组有2例气管导管痰痂阻塞，发现痰痂阻塞。立即更换气管导管。因此，危重病人除了常规的人工气道护理外，我们更注重加强气道的湿化，建议对呼吸机加湿器温度进行监测，温度设定在35℃。观察患者呼吸形态和生命体征的变化，有无呼吸困难和气道堵塞。通过改变呼吸机的呼吸机峰值压力、潮气量等参数来判断气道内是否有痰痂形成，在人工气道中持续输注1.25%碳酸氢钠（3-5ml/h）碳酸钠的皂化作用能软化痰痂[4]，同时具有
有助于预防呼吸道真菌感染。吸痰时观察气道分泌物调整物性，及时调整润湿液滴速，严格交接班。每1小时翻身叩击，根据肺部听诊了解痰的分布情况，对积痰部位采用机械叩击、低频振动排痰等方法进行治疗，并对其位置进行匹配，引流后进行吸痰，以提高吸痰效果[5]，痰多或痰块脓浓。医生应该对不易吸痰者应行纤维支气管镜治疗。
2.3并发症观察：结核病灶干酪样坏死、多腔、纤维化，血管增生和胸膜肥大可引起肺不张、肺实变、肺损伤和严重的肺功能病变，相对正常的肺叶，代偿性肺气肿，支气管内膜结核或小气道阻塞，严重肺大泡[6]。机械通风时，患者咳嗽、排便，甚至轻微活动都会导致肺压升高。因此，应严格限制通风压力，以避免对于二氧化碳潴留患者，增加潮气量主要是通过增加呼吸频率和调整吸力来改善的。密切注意疾病的变化。胸痛、呼吸困难、易怒、出汗、缺氧、紫绀观察到血压下降、心率加快等循环衰竭症状，注意纵隔气肿的发生，随时准备各种抢救材料和药品。一旦确诊，立即停止呼吸机治疗，并进行胸腔闭式引流。胸腔引流术的观察与护理。根据痰液情况和病人的情况，决定吸痰次数和时间、吸痰管的大小、吸痰管的大小，当气管达到一定深度时，可以一边吸吮一边旋转，轻巧方便[7]。在吸痰的基础上，尽量减少对病人气管的刺激，如病人的反应。严重咳嗽可给予咳嗽镇静剂和气管内注射，加利多卡因止咳。保持大便通畅，必要时给予泻药，防止过度劳累引起气胸。气管插管能刺激病人咳嗽可导致严重咯血，甚至大咯血[8]。护士要注意观察患者有咯血先兆、咯血症状及体征，观察患者精神状态，观察血压、尿量、肤色、温湿度的变化。有无意识障碍，呼吸骤停，闭牙抽搐，面色苍白或发青，记录咯血量、咯血颜色、咯血特征浓混有坏死组织，抽血，警惕活动性出血的发生，应采取急救措施[9-11]。
2.4结核病的营养支持是一种慢性消耗性疾病，对营养的需求大、合理的营养治疗不仅可以增强体质和抗病能力，而且还可以可减少副作用。机械通风期间应给患者提供高营养、高热量、高维生素的液体饮食并请营养学家制定入院后营养供应计划，蛋白质供应量为1.5kg/kg，蛋白质质量较高1/2~2/3的白质供给，如牛奶、蛋白粉等。维生素，并注意钙和铁的补充，同时给予适当的膳食纤维纠正贫血和低蛋白血症[12]。鼻饲与肠外营养联合使用，维持水和电解质的平衡，减少各种并发症，给患者带来方便理想的营养支持，促进患者康复，注意观察患者在喂养过程中的情况。如有腹泻或便秘，应及时报告医生治疗。
3结果
机械通气时间2小时～30天30例，其中7天内转普通病房9例，7～14天6例，2周以上。5例因原家庭成员原因，治疗稍有改善（机械通气初始参数可降低）因放弃治疗，7人死亡。
4小结
机械通气在重症肺结核合并呼吸衰竭的治疗中具有重要作用，帮助患者度过危险期是一项极其重要的措施，本组患者无呼吸机相关并发症等护理并发症。通过加强机械通气过程中病情的观察，改善了呼吸功能。可进行监护、人工气道护理、营养支持、心理护理等相关护理措施，是肺结核病人治疗期间呼吸衰竭的机械通气护理的关键。
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